微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血81例临床分析
发表时间：2010-12-08 浏览次数：366次
作者：张子敏 张红 韦岗 作者单位：236400 安徽临泉，临泉县人民医院神经内科
【关键词】 微创颅内血肿清除术 高血压脑出血
高血压脑出血是临床常见病,具有起病急，发病率高，死亡率高，致残率高的特点。我院神经内科自1999年8月～2007年3月应用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针治疗高血压脑出血81例，疗效显著，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组81例患者，男56例，女25例，年龄38～88岁，平均(57.2±16.6)岁。术前均有高血压病史或血压增高史，除外复发性颅内出血、颅内动静脉畸形动脉瘤、脑肿瘤出血、抗凝治疗后脑出血、脑外伤颅内血肿及既往有卒中病史者;出血量25～145 ml，平均(58.7±33.7)ml。出血量由多田公式求得，血肿体积=π/6×长×宽×阳性层面，微创血肿清除术时间为发病后6～140 h，平均为(38.65±12.8)h;意识状态：意识清楚8例，嗜睡35例，浅昏迷32例，深昏迷6例;出血部位分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级10例，Ⅲ级17例，Ⅳ级37例，Ⅴ级5例[出血部位分级：Ⅰ级，皮层下型(包括小脑皮层下型)或壳核局限型;Ⅱ级，内囊前肢型;Ⅲ级，内囊后肢型;Ⅳ级，内囊前后肢型;Ⅴ级，丘脑或脑干型]。
1.2 治疗方法 81例均在局麻下完成手术,烦躁不安者适当给予镇静剂。采用CT标志物定位法，选择与血肿最近且避开大动脉血管和主要功能区的位置，以血肿最大层面的中心位置距颅板的最近垂直距离为进针深度和最佳穿刺点。选取合适长度的YL-1型穿刺针(北京万特福科技公司产品)，在专用电钻驱动下钻透颅骨和硬脑膜，去除限位器，离断塑料卡环，拔出针芯，插入圆钝塑料针芯，将三角针体推进至血肿边缘，拔除圆钝针芯，拧紧盖帽，从侧管抽吸血肿液态和半固态部分。当抽吸出血肿量的30%左右时，改用震荡手法等量置换，循环冲洗至流出液呈淡红色后，停止冲洗，将针体推进至血肿中心，置入针形血肿粉碎器，用血肿液化剂(生理盐水3 ml+尿激酶12500 u+透明质酸酶1500 u)经针形血肿粉碎器加压注入血肿内(血肿破入脑室或侧脑室引流者单用尿激酶)，闭管2～4 h开放引流，每日血肿冲洗2～3次，连续3～5天，经头颅CT复查，血肿基本清除或清除>85%后拔针。
2 结果
全组拔引流管时间在术后3～7日内。术后1个月统计，存活60例，死亡21例(死亡率25.93%)。3日内意识清醒25例，1周内清醒25例，2周内清醒8例，植物人2例，手术后24 h内因脑疝致中枢性呼吸衰竭死亡16例，5例死于多器官功能衰竭。
3 讨论
微创血肿清除术治疗高血压脑出血具有创伤小，操作简便，安全，不用全麻，床边即可施行以及在病人一般条件不允许手术的情况下仍可进行操作的优点。本组资料显示微创血肿清除术30天内死亡率为25.93%，与同期脑出血住院患者总死亡率，内科保守治疗死亡率及外科手术治疗死亡率相比差异无显著性,这与文献报道相一致[1]。
手术时机：高血压脑出血通常在30 min内停止，一般不超过1～2 h，个别病例24 h后血肿仍在扩大，多因活动性出血或早期再出血所致。脑出血后6～8 h，由于缺血，血红蛋白和凝血酶等细胞毒性物质释放，兴奋性氨基酸释放增加细胞内离子平衡破坏，钠离子大量聚集，引起细胞毒性水肿，出血后4～12 h血脑屏障开始破坏，血浆成分进入细胞间液，引起血管源性水肿，出血后血肿降解形成的渗透性物质和缺血产生的代谢产物积聚，使组织间液渗透压增加，促进或加重脑水肿形成，脑水肿在24～48 h达到高峰，持续3～5日后逐渐消退，可持续2～3周或更长[2]。所以为了有效降低颅内压，减轻上述病理生理改变，尽早清除血肿是抢救成功的关键。超早期(<6 h)手术再出血率甚高，手术时间过晚,虽然再出血率低,但是手术后致残率相对较高。故笔者认为出血发病后的6～48 h内是微创血肿清除的最佳时间窗。有报道认为若血肿进展，如6 h内即出现脑疝，应尽早手术,可能将脑疝逆转,但笔者认为,这种情况多为活动性出血或早期再出血,手术效果极差,故不建议6 h内手术治疗。
血肿破入脑室者易形成脑积水，尤其对于严重铸型出血者，有时危及生命[3]。血肿清除术后，需行脑室外引流和腰椎穿刺置管持续排放血性脑脊液。由于术中清除部分血肿，术后可不用或少用脱水剂，减少了肾衰竭、心功能不全及电解质紊乱等不良反应的发生。
总之,只要掌握好微创颅内血肿清除术在治疗高血压脑出血时的适应证、手术时机,操作方法等,就能更好地为临床服务。
【参考文献】
1 洪典，江文，万琪，等.自发性幕上脑出血压30天死亡的危险因素.第四军医大学学报，2001，22：942.
2 王维治.神经病学.北京：人民卫生出版社，2006,766.
3 Zuccarello M,Brott T,Derex L,et al.Early surgical treatment for supratentorial intracerebral be morrhage:a randomized feasibility study.Stroke,1999,30:1833.
