心包剥离术治疗慢性缩窄性心包炎56例分析

　　作者：徐俊文　邓勇志 作者单位：030001　太原，山西医科大学第二医院心胸外科

　　【摘要】 目的　总结心包剥离术治疗慢性缩窄性心包炎的经验，评价其疗效。方法　回顾性分析56例行心包剥离术的慢性缩窄性心包炎患者临床资料，对比患者手术前后收缩压、舒张压、脉压差、中心静脉压和射血分数的变化，术后3个月心功能评级与术前比较。结果　56例均成功剥离心包，围手术期死亡2例，死亡率3.6%;手术前后收缩压变化差异无统计学意义(P>0.05)，术后舒张压下降有统计学意义(P<0.001)，术后脉压差升高有统计学意义(P<0.001)，术后中心静脉压下降有统计学意义(P<0.001)，术后射血分数升高有统计学意义(P<0.001);术后患者心功能较术前明显改善(P<0.001)。结论　心包剥离术是治疗慢性缩窄性心包炎的有效方法，中心静脉压、脉压差、射血分数及心功能可作为评价手术效果及预后的指标。

　　【关键词】 心包炎，缩窄性;　中心静脉压;　心室功能;　心包剥离术;　脉压差

　　慢性缩窄性心包炎是由于心包的慢性炎症性病变导致心包增厚、黏连、钙化，使心脏舒张/收缩受限，心功能逐渐减退，造成全身血液循环障碍的疾病。山西医科大学附属第二医院2000年10月至2009年5月心包剥离术治疗慢性缩窄性心包炎56例，收到良好临床效果，现报道如下。

　　一、资料与方法

　　1. 一般资料：本组56例，男37例，女19例;年龄13～68岁，平均33.5岁;活动后气促33例，心悸10例，腹胀30例，下肢水肿35例，颈静脉充盈或怒张43例，奇脉25例，心音低钝46例，心率加快48例，脉压差<30 mm Hg 32例;肝功能异常24例，低蛋白血症32例，电解质紊乱28例，贫血29例;心电图均有不同程度低电压，其中房颤9例，室性早搏5例，一度房室传导阻滞2例;心脏彩色超声示：心包不均匀增厚(0.3～0.7 cm)，其中17例伴有多少不等的心包积液，射血分数(EF)<50% 37例;腹部超声示肝大、腹水30例;胸部X线片示心包钙化9例;术前心功能Ⅰ级2例，Ⅱ级18例，Ⅲ级25例，Ⅳ级11例。

　　2. 手术方法：本组病例手术均采用气管插管静脉复合麻醉，前正中切口入路。首先游离左心系统心包，用小圆刀“-”或“+”形切开左心前无血管区增厚的心包纤维组织，切开脏层心包暴露心肌后，即可见到心肌向外膨出，搏动有力。然后，沿分界面仔细游离心尖、左心室前壁和侧壁心包并予以切除。待左心系统充分游离后依次按右心室流出道、心底大血管根部、右心室前壁、右心房室沟、上下腔静脉的顺序游离右心系统心包并予以切除。心包切除的范围，两侧达膈神经，上方超越大血管基部，下方达心包膈面，同时松解上、下腔静脉入口处环形瘢痕组织。如心包钙化严重且与心肌黏连紧密难以彻底剥脱时，则在局部多处“#”形切开，达到松解心包的目的。如钙化嵌入心肌难以剥离时，可留下局部钙化斑。

　　3. 术后疗效评价：出院时复查血压、脉压差;心脏彩色超声测EF并与术前进行比较;术后3个月进行心功能评级。

　　4. 统计学分析：采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计数资料采用率表示，手术前后心功能评级比较采用χ2检验。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，手术效果的比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　二、结果

　　1. 56例缩窄性心包炎心包剥离术前后指标比较：本组56例患者均成功剥离心包，围术期心功能衰竭死亡2例，死亡率3.6%,54例康复出院。手术前后收缩压变化差异无统计学意义(P>0.05)，术后舒张压较术前下降(P<0.001)，术后脉压差较术前脉压差升高(P<0.001)，术后中心静脉压较术前下降(P<0.001)，术后EF较术前升高(P<0.001)，见表1。表1　56例缩窄性心包炎心包剥离术前后指标比较

　　2. 术后3个月心功能NYHA评级：Ⅱ级患者有15例(26.8%)变为Ⅰ级，2例(3.6%)变为Ⅲ级，1例(1.8%)无明显改善;Ⅲ级患者有7例(12.5%)变为Ⅰ级，18例(32.1%)变为Ⅱ级;Ⅳ级有7例(12.5%)变为Ⅱ级，2例(3.6%)无明显改善，2例(3.6%)围手术期死亡。患者手术前后心功能评级的差异有统计学意义(χ2= 24.7，P<0.001)，见表2。表2　56例缩窄性心包炎心包剥离术后3个月心功能与术前比较

　　3. 术后病理检查：结核性心包炎18例(32.1%)，慢性炎症16例(28.6%)，非特异性炎症22例(39.3%)。

　　三、讨论

　　1. 病因：慢性缩窄性心包炎患者多数病因不明。目前，西方发达国家主要以特发性心包炎或病毒性心包炎为主，其次为心脏外科手术和胸部放射治疗引起的心包炎[1-4]。对于发展中国家和不发达地区，结核仍是最常见的病因，免疫抑制也是其原因之一[1]。过去我国结核病患者较多，结核性缩窄性心包炎曾占多数，随着生活水平的提高和抗生素的广泛使用，目前结核性缩窄性心包炎所占比例正逐渐下降，非特异性心包炎已占多数[5]。本组经术后病理检查证实结核性18例(32.1%)，慢性炎症16例(28.6%)，非特异性炎症22例(39.3%)。

　　2. 临床表现与诊断：慢性缩窄性心包炎临床症状主要表现为气急、腹胀、心悸、乏力、胸闷等，有时可出现端坐呼吸，劳累性晕厥，静脉压升高而动脉压偏低，脉压差缩小，出现奇脉，颈静脉怒张，肝大，偶可见脾大、腹水和胸腔积液，四肢可有水肿。听诊心音低钝或遥远。心电图示QRS波低电压，T波低平或倒置，50%左右的病例P波增宽或有切迹。心脏X线片心影正常或稍大，也可缩小，心脏轮廓不规则，边缘僵直，有时可见钙化，严重者呈蛋壳样钙化。上纵隔增宽，以右上纵隔增宽更为明显，双肺可有淤血表现。CT或MRI检查可明确增厚的心包。依据临床表现和影像学检查，临床诊断并不困难，但对不典型病例须排除肝脏病变、心力衰竭和限制型心肌病，偶需与风湿性心脏瓣膜病相鉴别，也有文献报道心包间皮瘤误诊为缩窄性心包炎[6]。

　　3. 外科治疗：慢性缩窄性心包炎起病隐匿，病程长，内科治疗效果差，一旦确诊应尽早手术治疗。心包剥离术是有效的治疗方法[7]，但手术时机的选择直接影响手术效果和预后。手术时机选择过早，由于心包变性组织未完全纤维化，不易剥离，手术过晚，心肌变性萎缩，心包钙化、手术易损伤心肌及冠状动脉，极大地加重手术风险。对于伴有活动性结核或有全身感染性疾病者，应经抗结核或抗感染治疗，病情稳定后再手术。心功能Ⅳ级、EF<30%的患者，应谨慎手术，本组2例死亡患者均为此类。高龄、患有严重心血管或肺部疾患、病程长且已发生不可逆的肝脏与肾脏损害和心肌萎缩者，则不应手术治疗。

　　手术方法及步骤在中外文献报道基本相同，大多数均采用静脉复合麻醉正中切口，由左心至右心的顺序剥离心包，充分松解上下腔静脉入口，但手术过程中以下几点需特别注意：(1)心室纤颤和心搏骤停。缩窄性心包炎患者发生低血压、缺氧和低血钾时，易致室性心律失常;心脏表面的机械性刺激，尤其于分离心尖和膈面黏连时，须较多移动心脏，更易发生心室颤动和心搏骤停。因此，操作必须轻柔，避免过分牵拉与移动心脏。如有心脏纤颤或心搏骤停发生时，应立即心脏按压与电击复律，并静脉滴注胺碘酮、利多卡因等药物。(2)心肌破裂。病程长，心肌薄和黏连紧密时，易造成心肌破裂;有时植入性钙化斑块深入心肌，剥离时也有进入心腔的危险。如发生心肌破裂，应立即以手指压迫并行缝合创口，或用附近已游离的心包片覆盖、缝合。(3)冠状血管损伤。在游离过程中须密切注意冠状血管的解剖，尤应明察前降支和回旋支的分布情况，如遇其分支或末端出血应予以缝扎止血;如冠状动脉的主支损伤，则要进行修补或旁路移植术，防止心肌梗死。(4)急性心力衰竭。心包剥脱后回心血量增加，而萎缩的心肌不能适应骤增的负荷，易造成急性心脏扩张和心力衰竭。手术中必须尽量先剥脱左心室部的增厚心包，根据左心剥离的程度决定右心剥离的范围。心包剥脱后如中心静脉压下降不明显，心脏扩大，收缩无力，此时心包剥脱的范围应适可而止，仅剥脱左右心室即可。

　　4. 手术效果及预后：文献报道心包剥脱手术治愈和好转率达85%～93%，如病程长心肌严重损伤或伴有心肌病变者，则预后较差。手术死亡率为3%～15%[8]。本组病例死亡率为3.6%，存活患者术后中心静脉压、脉压差和EF较术前均明显好转，术后3个月绝大多数患者心功能较术前明显好转。分析本组病例表明心包剥离术是治疗慢性缩窄性心包炎的有效方法，中心静脉压、脉压差、EF及心功能可作为手术效果评价及预后的指标。

　　【参考文献】

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　　[5]　杨成悌，郭伟.国内2999例心包炎病因分析.临床荟萃，2002,17(8)：450-451.

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　　[8]　王振捷，于洪泉，刘洪生，等.113例缩窄性心包炎的诊断及外科治疗.中华胸心血管外科杂志，2004,20(2)：69.