乳腺癌前哨淋巴结微转移术中检测的临床意义

　　作者：席晨辉　贺青卿 作者单位：250031　济南军区总医院甲状腺乳腺外科

　　【关键词】 乳腺癌前哨淋巴结微转移术 检测 临床意义

　　乳腺癌是危害妇女身体健康的恶性肿瘤，其发病率有逐年上升的趋势，已占到妇女恶性肿瘤的第一位[1]。手术切除仍是治疗乳腺癌的首选方式，但术后出现患侧上肢水肿、功能及感觉障碍等并发症，致使患者生存质量明显下降[2]。乳腺癌术中行前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy，SLNB)能准确预测腋窝淋巴结组织学或病理状态[3]，使前哨淋巴结(sentinel lymph nodes，SLN)阴性者免于腋窝淋巴结清扫(axillary lymph node dissection，ALND)，提高了患者的手术效果和生存质量[4]。但同时也发现SLN有较高的微转移率(5%～12%)[5-6]，而对SLN微转移患者美国临床肿瘤协会(ASCO)指南建议行ALND[7]。因此，对于术中如何快速检测SLN微转移，提高SLN微转移诊断准确率和减少二次手术率，许多学者做了研究，现对这些研究作一综述。

　　一、SLNB及微转移

　　1. SLNB定位：SLN最初是由Cabamas在1977年通过阴茎背部淋巴管造影发现的，是原发肿瘤发生淋巴结转移所必经的第一站淋巴结。自从1992年Morton采用异硫蓝和专利蓝作为示踪剂成功定位活检黑色素瘤SLN并指导黑色素瘤治疗以来[8]，SLNB定位技术有了日新月异的发展。一般来讲，定位SLN的方法有3种：(1)利用生物染料使淋巴管淋巴结着色;(2)注射的放射性胶体，用淋巴闪烁显像和γ计数器探测仪检测;(3)联合应用生物染料与放射性胶体进行识别。其中，以第3种方法的准确性和敏感性最高。Barnwell和Albertini等对42例患者采用肿瘤周围同时注射99mTc标记的硫胶体和异硫蓝，联合检出SLN准确率为90%，假阴性率为0。经过大量研究证实，联合应用生物染料和放射性胶体基本上可明确定位SLN。

　　2. SLNB的手术指征：并不是所有的乳腺癌患者都可以行SLNB。SLNB适用于临床体检腋窝淋巴结阴性或不愿行ALND的乳腺癌患者，特别是准备实施保乳手术的患者。此外，术前曾行针吸细胞学检查、空芯针活检及切除活检者同样可以行SLNB。SLNB禁忌证主要包括：临床检查腋窝淋巴结肿大者;乳腺多个原发病灶;患侧乳腺或腋窝已接受过放射治疗;既往乳腺或腋窝有手术史;妊娠哺乳期乳腺癌;示踪剂过敏者。

　　3. 淋巴结微转移：乳腺癌淋巴结微转移是指乳腺癌在发展过程中，肿瘤细胞以单个细胞或微小细胞团形式，经淋巴系统转移至淋巴结而形成的经常规病理学方法及影像学方法不能检测到的转移，常无任何临床表现。美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer，AJCC)在2010年第七版新的乳腺癌分期指南中[9]把单个肿瘤细胞或小细胞簇的最大直径不超过0.2 mm，或者在单个淋巴结切片上查见不超过200个细胞的无融合或接近融合的细胞簇均定义为孤立肿瘤细胞(isolated tumor cells，ITCs)，而对微转移定义为淋巴结转移灶最大直径>0.2 mm，但≤2 mm称为微转移。ITCs及微转移通常需要由免疫组织化学染色法(immunohistochemical staining，IHC)或分子生物学方法检测，但有时也可采用苏木精或伊红(HE)染色证实。对出现ITCs者标记为pN0(i+)或pN0(mol+)，按照腋窝淋巴结阴性进行临床分期;对出现微转移者标记为pN1mi，并归为腋窝淋巴结阳性组[10]。

　　二、SLN微转移的术中检测方法

　　(一)术中快速病理学检查

　　可以帮助外科医师在不耽误手术进程的前提下，了解术中取得SLN的情况，并决定下一步手术方式。常用的术中快速病理学检查包括冰冻切片(frozen section，FS)、连续切片(serial section，SS)、印片细胞学(imprint cytology，IC)和IHC。van de Vrande等[11]对615例乳腺癌患者进行SLN术中FS检测，结果显示FS对微转移检测的敏感性为61.1%，特异性为100%。Clarke等[12]对166例乳腺癌患者进行SLN术中IC检测，结果显示IC检测SLN癌转移的敏感性为61.7%、特异性为100%、阳性预测值为100%、阴性预测值为86.9%、准确率为89.2%，证实IC能够准确评价SLN转移情况，并决定手术方式的选择。Krishnamurthy等[13]研究了100例行SLNB的乳腺癌患者，分别进行FS、IC、快速免疫组化(rapidly immunohistochemistry，RIHC)、FS联合IC及FS联合RIHC检测，结果显示FS联合RIHC检测的敏感性最高(83.3%)，而IC检测的敏感性最低(50%)。Holm等[14]认为FS联合术中RIHC能够提高对SLN微转移的检测，减少了因术后淋巴结阳性而行二次手术，并降低了总的费用。Choi等[15]研究术中对SLN进行FS联合广谱细胞角蛋白(pan-cytokeratin，pan-CK)RIHC检测，结果证实该方法提高了对SLN微转移和ITCs的检测，在术中对手术方式进行决策，减少患者再次手术的痛苦。目前，FS和IC在临床上已普遍应用，而SS和IHC技术应用较少，对此研究也不多，现对此做详细说明。

　　1. SS：SS使得病理科医师能够观察到更多层次，更有效发现淋巴结中存在的“微转移”或“巢状分布的孤立细胞群”，极大地提高了诊断的准确性。范蕾等[16]间隔100 μm对50例乳腺癌患者共109枚SLN进行SS联合IHC检测，检出新转移灶17例，其中10例发现微转移，6例检出ITCs，阳性检出率提高34%;同时，研究还表明在100、200、300、400、500 μm不同间距进行SS对微转移的检出率差异无统计学意义。Falconieri等[17]间隔50 μm对67例SLN进行SS，并比较100、150、200、250及500 μm间距对微转移的检出情况，结果显示不同间距对微转移检出率的差异无统计学意义。Zhang等[18]研究显示检测SLN微小转移的最佳方法为间隔100 μm，在2个层面上行SS，同时进行HE染色和IHC，可以检出绝大多数的微小转移。总之，SS提高了SLN微转移检测的阳性率，对于患者临床分期和治疗都是极为重要的。

　　2. IHC：是利用特异性抗原抗体反应，观察和研究组织细胞特定抗原(抗体)的定位和定性技术。大量临床数据表明，应用不同单克隆抗体检测乳腺癌淋巴结，检出率可较常规病理学检查方法提高约14%～17%[13-16]。细胞角蛋白(cytokerain，CK)是IHC中最常用的标记物，它主要表达于上皮细胞，具有高度的细胞和组织特异性，常作为诊断上皮性肿瘤转移的分子标记物。Lee等[19]对62例乳腺癌患者SLN进行pan-CK术中RIHC，提高了SLN癌转移检出率，约为8.4%;并显示该方法的敏感性、特异性、准确性和阴性预测值分别为92.89%、100.0%、98.9%和98.7%。Wang等[20]对35例常规染色阴性SLN患者进行细胞角蛋白19(cytokerain 19，CK-19)IHC，检出SLN微转移7例，检出率约为20%。Chagpar等[21]研究得出CK IHC检出SLN微转移率为18%，并改变了手术治疗方案。除了CK外，尚有其他IHC标记物。Zhang等[18]认为联合应用HE染色和以MUC1抗体为标记物行IHC进行观察，是目前最佳的检测手段。IHC因其简便、快捷，敏感性和特异性较高等特点，临床应用具较大参考价值。但术中IHC存在检测时间较长(约20～50 min)[13,19,22]、检测过程繁琐、技术标准不一致等问题，又因检测抗体之间存在交叉反应或宿主免疫细胞表达相关抗原，IHC可产生假阳性结果[23]。这些问题如能得到解决，将会使IHC在临床中的应用得到极大推广。尽管这样，IHC仍被认为是一种较敏感的方法，Abdul-Rasool等[24]研究显示HE染色联合IHC能显著提高SLN微转移检出率(77%)，与单纯HE染色(37%)比较，提高了40%的检出率，并指出IHC在检测SLN微转移中是非常必需的。

　　(二)分子生物学方法

　　近年来，分子诊断在SLN的诊断中显现出巨大的优势，通过检测在乳腺组织和癌组织中高表达、而在正常淋巴结中不表达的基因蛋白，可以快速、准确、客观地检测SLN转移，并且能完全在术中完成一系列检测，节省时间，便于在术中对SLN状态进行评估。反转录-聚合酶链反应(reverse transcriptase-polymerase chain reaction，RT-PCR)检测是一种灵敏性极强的检测方法，既能对特定DNA，亦能对特定mRNA进行量的扩增，现已用于对乳腺癌微转移灶的检测。普遍认为乳球蛋白(mammoglobulin，MMG)及CK-19 是检测SLN转移情况比较理想的分子标记物[25-27]。目前乳腺癌各研究中心主要应用GeneSearchTM Breast Lymph Node Assay(BLN检测)和SYSMEX GD-100 One Step Nucleic Acid Assay(OSNA检测)两种分子诊断技术进行乳腺癌SLN转移的术中检测。Funasako等[28]对117例患者204枚SLN分别进行BLN检测、HE染色及IHC，结果显示BLN检测SLN癌转移率优于常规病理学检测(19.6% vs. 18.1%，P<0.001)，并且BLN联合病理学检查诊断宏转移、微转移及ITCs的敏感性分别为95.7%、60.0%及55.6%。Tamaki等[29]以CK-19为检测指标分别采用OSNA Assay及常规病理学检测腋窝淋巴结转移情况，研究显示术中OSNA检测能准确检测乳腺癌患者淋巴结转移情况，与常规病理结果的符合率为92.9%;其对腋窝淋巴结转移检测的敏感性和特异性分别为95.0%和97.1%。术中分子生物学检测以其高度的敏感性、特异性和准确性得到了专家的认可，但其不能对肿瘤细胞进行形态学评估、结果易出现假阳性，且检测费用高、技术操作步骤严格等限制了在临床中的应用[30-31]，这些问题尚需通过更多的研究得以解决。

　　三、SLN微转移检测的临床意义

　　目前对于SLN微转移的临床意义尚存在争议，微转移对乳腺癌诊断、分期、复发与预后判断、综合治疗的选择具有重要的影响[32]。目前SLNB预测腋窝淋巴结有否癌转移的准确性己达95%～98%，但其中有一小部分己有腋窝淋巴结转移的患者因SLNB出现假阴性而未予进一步治疗。所以，提高对SLN微转移检测能很大程度降低其假阴性，提高分期的准确性，减少治疗决策的失误，使患者从中获益。

　　一般来说，SLN出现微转移，即为预后不良因素[33]。一项前瞻性随机对照试验表明，乳腺癌患者淋巴结出现微转移5年的病因特异性生存率(cause specific survival，CSS)及无病生存率(disease free surviva，DFS)要低于淋巴结阴性者(94.1% vs. 96.9%，P=0.20;79.6% vs. 87.1%，P=0.32)[34]。对于SLN微转移是否行ALND，目前尚存在争议。Hansen等[35]进行的一项前瞻性研究显示，SLN微转移和ITCs患者8年的总生存率(overall survival，OS)和DFS与SLN阴性的患者相比相差不大;而SLN有明显转移患者8年的OS和DFS则明显降低。Cordero等[36]研究表明乳腺癌SLN微转移时腋窝淋巴结发生转移的概率较低，约11.8%。因此他们认为对于SLN微转移患者可以避免行ALND，但这需要更多的多中心研究来验证。虽然多数学者认为SLN微转移者可以不行ALND，但也有部分研究认为SLN微转移会影响患者的预后，建议行ALND。ASCO在有关SLNB的相关指南中建议：对微转移病例采用ALND[7]。Truong等[37]研究显示，SLN出现微转移患者要比SLN阴性患者预后差得多，其10年的CSS及OS均低于SLN阴性组，分别为77% vs.90%、71% vs. 79%(P<0.001);该研究还表明随着淋巴结微转移数目及淋巴结比率(lymph node ratio，LNR)的增加，患者的死亡率也在升高。Krauth等[38]通过研究，提出只要SLN存在转移灶，哪怕是微转移灶，同样也需要行ALND。对于ITCs，大多数专家建议不行ALND。Rydén等[39]研究174例SLN患者，发现SLN中ITCs发生率仅为2.3%。并指出ITCs没有任何SLN转移的风险，对患者的预后无显著影响，可以不行ALND。

　　四、结论

　　SLNB技术现已相当成熟，根据SLN转移可准确预测腋窝淋巴结状态[35-40]，从而可选择性行ALND，使部分患者避免常规行ALND。这样一方面减少了术后并发症，提高患者生活质量;另一方面提高肿瘤分期准确性从而更好地制订术后个体化治疗方案。进一步提高SLN微转移检出率，降低其假阴性率，使之能更好地服务于临床治疗和预后评价。

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