冠心病合并糖尿病患者冠状动脉旁路移植术围手术期的处理

　　作者：赵顺英，陈甬安，王琼 作者单位：宁波市医疗中心李惠利医院胸心外科监护病房，浙江宁波　315040

　　【摘要】 　　目的：研究伴冠心病合并糖尿病患者冠状动脉旁路移植术(C A B G ) 围手术期的处理。方法： 以2000 年1月至2006 年5 月的189 例冠心病行C A B G 患者为研究对象，按是否同时合并有糖尿病分为糖尿病组(56 例)和无糖尿病组(133 例)，对比两组临床特点，搭桥支数，术后处理及术后并发症。结果： 冠心病合并糖尿病患者冠脉病变广泛而严重(P < 0101 )，搭桥4 支的比例明显高于非糖尿病组(5613 %∶19163 %， P < 0101 ))，术后并发症的发生率明显高于非糖尿病例组( P < 0101 )。结论：冠心病合并糖尿病患者较无糖尿病患者冠脉病变更加严重，合并症更多，需认真、积极对待。

　　【关键词】 冠状动脉疾病,冠状动脉旁路移植术,糖尿病

　　Abstract ：Objective ：To study the treatment of peri2surgery period of coronary artery bypass graftin patient with cor2onary artery disease (C A D )co m plicating diabetes .M ethods ：A total of 189 C A D patients were divided two groupsaccording isn't co m plicating diabetes ：C A D patients co m plicating diabetes group (observe group ，56 cases )and C A Dpatients without diabetes group (control group ，133 cases ).The data of two groups were com pared .Results ：Com2pared with control group the lesion of coronary artery was more extensive and severity (P < 0101 )，the patient with 4 branches of bypass graft was more(P < 0101 )，the com plication increased (P < 0101 )in observe group .Conclusion ： Com pared with C A D patients without diabetes ，the lesion of coronary artery is more extensive and severity and the com plication is more in C A D patients with diabetes ，it m ust be paid attention .

　　Key words ：Coronary artery disease ;Coronary artery bypass graft;Diabetes

　　糖尿病是冠心病(C H D ) 的独立危险因素[1 ]。多数冠心病合并糖尿病患者冠脉病变严重，治疗难度增加。我院自2000 年1 月至2006 年6 月共进行冠脉旁路移植术(C A B G )189 例，其中冠心病伴有糖尿病的患者有56 例，近期效果满意，报告如下：

　　1 　资料与方法

　　1.1 　一般资料

　　选择189 例冠心病行C A B G 病人为分析对象，其中合并有2 型糖尿病者56 例被设为糖尿病组(A组)，男34 例， 女为22 例、年龄45 ， 79 ， 平均(5413 ±811 )岁，另133 例为非糖尿病组(B 组)，男89 例， 女44 例， 年龄46 ， 80 ， 平均(5612 ±1111 )岁。两组患者冠心病和2 型糖尿病的诊断均符合W H O 关于冠心病和2 型糖尿病的诊断标准，两组临床特点及冠脉造影比较见表1 。

　　1.2 　方法

　　本组病人在全麻深低温、体外循环下行C A B G ，术中应用大隐静脉、桡动脉、左乳内动脉作搭桥材料，糖尿病组体外循环时间为132 min ，平均主动脉阻断为76 min ，非糖尿病组体外循环时间为102min ，平均主动脉阻断为59 min 。

　　1.3 　围手术期处理

　　糖尿病组术前：口服降糖药或应用诺和灵皮下注射，每天测餐前空腹血糖与餐后2 h 血糖，控制血糖于满意范围(≤ 810 m m ol/L ，餐后2 h 血糖≤1111 m m ol/L )，控制高血压，行降血脂治疗。

　　术中：两组体外循环中均持续监测血糖，按血糖每升高110 m m ol/L ，给短效普通胰岛素4 U 静脉注射，控制血糖在1010 m m ol/L 。体外循环中维持适当的灌注压(70 ， 80 m m H g )，保证大脑及肾脏的血灌，术中应用飘浮导管监测心排出量。

　　两组病人术后回CC U ，首先维持循环平稳、应用血管活性药物调控血压，保持充分尿量;对合并低心排者采用主动脉内气囊泵(IA BP )支持;呼吸机应尽早撤离，维持内环境稳定。预防心律失常的发生，一旦出现心律失常，尽快处理。糖尿病组术后每2 h 测1 次血糖，高于1111 m mol/L 者皮下注射胰岛素，血糖难于控制者，改用1 ∶1 胰岛素液(019 %生理盐水50 ml 加胰岛素50 U )持续静脉泵入，按011 U/kg ·h 泵入， 使血糖保持在1010m m ol/L 左右。在病人恢复正常饮食之前予适量能量支持治疗。进食后，恢复术前口服降糖药，血糖仍高者，根据餐前血糖值加用胰岛素皮下注射，控制空腹血糖≤ 810 m m ol/L ， 餐后2 h 血糖≤ 1111m m ol/L 。

　　1.4 　统计学处理

　　采用SPSS 1010 软件，组间比较采用t 检验检验，P < 0105 为差异有显著性。

　　2 　结　果

　　2.1 　两组冠脉造影结果比较

　　糖尿病组冠脉造影冠脉多支病变及重度病变明显多于未合并糖尿病组(P < 0101 )，见表2 。

　　2.2 　 两组C A B G 比较

　　包括56 例合并糖尿病的189 例冠心病患者C A B G 均获得成功。糖尿病组搭桥4 支的例数明显高于未合并糖尿病组(5613 % ∶15163 %)， P <0101 。

　　2.3 　两组C A B G 术后合并症比较

　　糖尿病组术后并发症明显多于未合并糖尿病组，见表3 。

　　3 　讨　论

　　糖尿病是心血管疾病主要危险因素，明显增加心血管病的发病率和死亡率[2 ]，而且冠心病合并糖尿病者冠脉受累范围广，超过一半的患者出现多血管病变，双支、三支血管病变发生率明显高于未合并糖尿病者[3 ];血管造影显示其受累血管管腔狭窄严重或闭塞，常弥漫累及多支血管[4 ]，使经皮冠状动脉腔内成形术(P T C A ) 成功率降低， 再狭窄率升高。因此对于这类患者的血运重建方法，C A B G优于P T C A[5 ]。冠心病合并糖尿病不仅心血管病变严重，其他重要脏器也常受累，术后并发症发生率较未合并糖尿病者明显增加，所以其手术期、术后处理很重要。通过本组56 例冠心病伴糖尿病患者的施行C A B G 的治疗， 我们的体会是： 术前准备充分，掌握冠脉病变范围，程度，改善病人重要脏器功能状况;术中保持偏高灌注压，可减少脑血管意外和肾功能不全的发生。术后应用合适血管活性药物调控血压，保持充分的尿量，对合并低心排者尽早采用主动脉气囊辅助(IA BP )支持;呼吸机尽早撤离，维持内环境稳定;预防心律失常的发生;控制血糖;及时发现及纠正术后出现的肾功能损害，必要时行连续性肾脏替代治疗(C R R T );还应继续积极控制和治疗多种心血管危险因素，如戒烟，治疗脂代谢紊乱，控制高血压等。

　　【参考文献】

　　[1 ]陈家伦，陈明递.循证医学的启示-糖尿病治疗需全面控制心血管危险因子[J].中华内科杂志，2003 ，42 (1 )：1 -3 .

　　[2 ]翁志远，李宇红， 公兰兰，等.糖尿病合并急性心肌梗塞的分析及治疗[J ].心血管康复医学杂志，1999 ，8 (3 )：21 -23 .

　　[3 ]王俊岭，沐贤友， 毛继康，等.冠心病合并2 型糖尿病患者冠状动脉造影分析[J ].心血管康复医学杂志，2004 ，13 (5 )：436 -437 .

　　[4 ]Miettinen H ，Lehtos ，SalomaaV ，et al.Im pact of diabetes onmortality after the first m yocardialInfarction[J ].Diabetes Care ，1998 ，12 (2 )：69 -75 .

　　[5 ]Ekstein S ，Elami A ，M erinG ，et al.Balloon angioplasty versusbypass grafting in the era of coronary stenting[J ].Isr M ed As2soc ，2002 ，4(8 )：583 -589 .