快速恶性心律失常干预48例临床分析
发表时间:2012-03-15 浏览次数:692次
作者:白忠雄,崔继志 作者单位:宁夏银川市第二人民医院急诊科
【摘要】 目的 进一步提高快速恶性心律失常的诊断和转复成功率。方法 回顾性分析5年来急诊科收治的快速恶性心律失常48例转复的成败。结果 经药物和(或)电击复律成功27例,转复失败21例。结论 快速恶性心律失常均表现为宽大QRS的心动过速,即室性心律,室颤。及时诊断及早复律有望提高转复成功率.
【关键词】 快速,恶性心律失常,转复
快速恶性心律失常(WRT)是诱发心源性晕厥或猝死的常见原因,我院2002年至2006年急诊科诊治快速恶性心律失常患者中有较完整资料的48例,现对资料回顾分析,以探讨如何快速诊断及紧急转复,为进一步提高转复成功率,降低死亡率,报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男37例,女11例;年龄42~78岁,平均(65±11)岁。器质性心脏病44例,其中冠心病29例,扩张性心肌病12例,冠心病合并肺心病3例;非器质性心脏病3例,甲状腺功能亢进1例。
1.2 诊断标准 参照人民卫生出版社出版《内科学》第6版,突然起病,患者感到不安、心悸、气短、面色苍白、出汗、口唇发绀、血压下降,甚至晕厥[1]。以山东出版社出版《实用心电图学》为标准,连续、快速、畸形的QRS波群,其频率在110~200次/min,QRS间期大于0.12 s,心室律多不规整,可有心室夺获、室性融合波、室性异位心律表现为多源性等[2]。本组48例患者发作时均有不同程度的烦躁、气促、面色苍白、大汗淋漓、口唇发绀、低血压,严重病例伴有休克、晕厥、抽搐表现,心电图(ECG)均为宽QRS心动过速(WRT),心室率达172~240次/min[3],QRS波群大于0.12 s,其中表现多形性室性心动过速41例,在诊治过程中迅速转为心室颤动16例,单行性室性心动过速3例,尖端扭转型室性心动过速4例。
1.3 方法
1.3.1 分析方法:记录所有患者WRT发作时和发作后的常规心电图和持续心电监测,同时结合病史、治疗结果及其他临床资料,分析诊断快速恶性心律失常的发作原因、类型、临床及心电图特征,并施行紧急复律。以心律失常发作起6 h内有效转复作为评价时限(参照WHO对心脏性猝死的时间界定)。
1.3.2 治疗方法:48例WRT在诊断明确后,立即给予药物复律,根据不同的病因、发作时宽QRS心动过速的类型选择不同的药物,首选利多卡因50~100 mg/5 min或胺碘酮150~200 mg/10 min静脉推注,或普罗帕酮75 mg/5 min或维拉帕米5 mg/5 min静脉推注,并准备电复律,经药物推注不能转复者,立即给予50~100 J电复律。首选50 J复律1次,不能复律者,再给予100 J电复律,除室颤外经第2次复律均能转复成功。
2 结果
急性心肌梗死11例,陈旧性心肌梗死并心衰18例,扩张性心肌病并心衰12例,冠心病合并肺心病肺部感染3例,低钾血症2例,酒精中毒1例,甲状腺功能亢进1例。
2.1 多形性室性心动过速41例,尖端扭转型室性心动过速4例,单形性室性心动过速3例。5~70 min内转复成功27例,成功率56.25%,其中药物复律成功8例,成功率16.67%,电复律成功19例,成功率39.58%,71 min~6 h内未转复21例,6 h内经临床判定死亡21例。见表1。
3 讨论
WRT绝大部分并发于器质性心脏病,最常见于冠心病伴心力衰竭,更易发生室速或室颤。本文48例WRT中,冠心病,心肌病合并心力衰竭占93.75%(45/48),非器质性心脏病只占6.25%(3/48),少数患者原因不明。说明心肌缺血,心力衰竭是最常见的原因,与文献报道相符。存在冠心病,心肌病时应高度重视以防心衰而诱发WRT的发生与发展。快速诊断恶性心律失常是转复成功的关键,应熟悉心电图特征,当阵发性或持续性宽大QRS波群(>0.12 s),心室律多不规整,心室率>100次/min[1]。在紧急情况下发现如房室分离,心室夺获,室性融合波伴室内差异性传导,传导阻滞等复杂心电图,重点是找出有无房室分离的证据。目前不特别强调区别单形性室速和未明确诊断的宽QRS心动过速[4],结合患者基础疾病及目前病情,在明确诊断WRT后,患者血流动力学不稳定的快速室性心律失常或室颤患者,按2005年心肺复苏指南[2],立即给与电复律或除颤,终止心律失常发作,本组病例复律成功率56.25%,其中电复律成功率39.58%,提醒急诊医师在诊断后尽早行电复律,相对安全可靠。终止发作后选用药物预防复发,治疗原则根据患者发病时类型,可选用Ⅰb、Ⅰc、Ⅲ、Ⅳ类抗心律失常药,对急性心肌梗死、心衰、长QT综合症首选胺碘酮,常规用药量不会引起尖端扭转型室速[5]。
表1 48例快速恶性心律失常转复情况(略)
注:Ⅰb利多卡因,Ⅰc普罗帕酮,Ⅲ胺碘酮,Ⅳ维拉帕米
本文尖端扭转室速4例,为阵发性、持续时间最长21 min,1例因QT间期过度延长转复失败,其他经注射异丙肾上腺素、阿托品,与文献报告相似[6,7]。
总之,WRT 95%以上由各种器质性心脏病引起,是构成心脏猝死的主要原因,其病死率高的原因是基础疾病和无治疗期延长有关。本文室颤病例16例病死率43.75%,虽病例总数少,仍提醒急诊医师高度重视,诊断明确后尽快终止发作和减少复发,并且要重视基础疾病的治疗,消除诱发因素,从而降低病死率。
【参考文献】
1 叶任高,陆再英主编.内科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2005.203207.
2 山东医学院附属医院主编.实用心电图学.第1版.济南:山东科学技术出版社,1979.504610.
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