电视胸腔镜下食管癌切除疗效分析

　　作者：丁仓武　　作者单位：义马煤业集团公司总医院胸外科，河南 义马

　　【摘要】 目的 探讨电视胸腔镜(VATS)下微创手术治疗食管癌的疗效。方法 对58例食管癌患者行电视胸腔镜下食管癌切除术并观察疗效。随访3～30个月。结果 58例中52例成功完成手术，6例术中转开胸手术;手术时间(190±28) min，胸部操作时间(81±11) min，术中出血(110±32) mL;无手术死亡病例;术后发生吻合口瘘8例，胸腔胃150°扭转1例;平均住院时间(12±3) d。56例获得随访，生存>1 a者48例(85.71%)，死亡8例。结论 VATS下微创手术治疗食管癌，手术创伤小，出血少，恢复快，并发症少。

　　【关键词】 食管癌,胸腔镜,手术

　　Abstract: Objective To investigate curative effect of videoassisted thoracoscopic surgery(VATS) in the treatment of esophageal carcinoma.Methods Fiftyeight patients with esophageal carcinoma were performed with VATS esophagectomy.Results Among 58 cases,the VATS esophagectomy was successful in 52 cases,6 patients were performed with thoracotomy.The total operation time was (190±28) min,and the pectoral operation time was (81±11)min,the volume of blood loss was (110±32) mL,the average stay was (12±3)d.The anastomotic leakage appeared in 8 cases,and stomach volvulus(1500) appeared in one case.Fiftysix cases were followedup for 3～30 monthes,two cases weren/t followedup.48 cases(85.71%) existed over one year,8 cases died.Conclusion VATS for treatment of esophageal carcinoma has microoperation wound,low volume of blood loss,quick recovery,and low incidence rate of complication.

　　Key words: esophageal carcinoma;thoracoscope;operation

　　随着微创外科技术的不断发展，电视胸腔镜手术(videoassisted thoracoscopic surgery，VATS)适应证不断扩大[1]，目前已成功地应用于食管癌切除术[2]。2004年12月至2007年6月义马煤业集团公司总医院胸外科采用电视胸腔镜辅助行食管癌切除术58例，手术经过顺利，取得了较满意的效果，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 58例食管癌患者，男41例，女17例。年龄42～75岁，平均(62.5±11.2)岁。所有病例均经CT和病理确诊，既往均无胸、腹部手术史，术前均经上消化道钡餐及纤维内镜下活组织病理检查及肺功能、腹部B超、心电图及肝、肾功能、血常规检查，均未发现手术禁忌。中段食管癌25例，上段12例，下段21例;鳞癌51例，腺癌4例，腺鳞癌2例，肉瘤样癌1例;TNM分期[3]：T1N0 M0 8 例，T2N0 M0 10例，T2N1M0 15例，T3N0M0 20例，T3N1M0 5例。

　　1.2 手术方法 术前准备同常规食管癌手术,强调纵隔CT增强扫描以判断肿瘤大小、与周边组织关系、淋巴结大小及手术切除的可能性。患者左侧卧位，右手悬吊在麻醉架上，必要时前倾少许，使右肺附向前方，暴露右后纵隔，健侧通气。腋后线偏后第6肋间插入胸腔镜，腋后线第8肋间和腋中线第5肋间为主要操作孔，锁骨中线第4肋间为肺牵拉孔，腋前线第3肋间为吸引孔及食管牵拉孔。具体切口选择可根据食管病灶位置及胸腔长度适当调整。一般先分离下段食管，环周游离一处穿入导尿管作牵引，显露出食管与周围组织间疏松间隙，用吸引器头、超声刀或电分离钩作钝性和锐性交替分离。对于奇静脉弓的处理应特别小心，先切开奇静脉弓上、下的纵隔胸膜，并向上腔静脉及脊柱侧分离，使奇静脉弓尽可能充分游离至少2.0 cm，应用7号丝线结扎及加钛夹钳闭后离断奇静脉弓，切断后避免在断端附近反复操作以防线结或钛夹脱落。继续向上分离食管至胸廓入口，向下至食管裂孔，游离全胸段食管。食管旁淋巴结连同食管病灶一并清除，将完全游离的食管上提，分别清扫气管旁、上腔静脉旁、右支气管隆凸下、下肺静脉旁淋巴结。冲洗胸腔，彻底止血，鼓肺确认无漏气后拔除胸腔镜，在最低切口处放置胸腔引流管，缝合其余切口，恢复双侧通气。腹部、颈部手术基本与常规三切口手术类似，胃经胸骨后隧道上提。术后随访3个月至2.5 a，平均(1.2±0.6)a。

　　2 结果

　　手术时间160～220 min，平均(190±28)min;从游离食管至完成淋巴结清扫、结束胸部手术时间60～90 min，平均(81±11)min;术中胸腔出血量40～300 mL，平均(110±32)mL;术中清扫胸段食管癌区域淋巴结无明显困难，每例清扫食管旁淋巴结(3.71 ±1.5)枚，纵隔淋巴结(6.1±3.1)枚;15例发现淋巴结转移，7 例为食管、气管旁淋巴结，2例为食管旁和隆凸下淋巴结，6例为贲门旁、胃左动脉旁淋巴结。术中转开胸手术6例，3例因肿瘤侵犯肺门及心包后壁无法分离，1例因奇静脉处理不当造成出血，2例为气管膜部穿孔。术后24 h胸腔引流量80～510 mL，平均(192±65) mL,48 h左右拔除引流管，72～96 h即能下床活动，住院时间10～14 d，平均(12±1.6)d。1例发生胸腔胃约150°扭转，至幽门不全梗阻，经再次手术复位;吻合口漏8例，6例经局部引流保守治愈，2例经手术治愈;术后43例行放射治疗和化学治疗。56例获得随访，生存>1 a者48例(85.71%)，死亡8 例，其中胸内复发6例(单纯手术组4例，术后放、化疗组2例)，远处转移1例，吻合口复发1例，均在术后0.5～1 a内死亡。

　　3 讨论

　　随着操作熟练程度的增加，胸腔镜手术逐渐应用于胸内难度较大的手术。电视胸腔镜能提供很好的视野，充分暴露右胸腔顶部至膈肌整个胸腔食管周围组织结构，加上良好的深部照明，使术野得以放大，能更清晰地暴露纵隔淋巴，视野优于前外侧开胸体位。精细的操作器械使淋巴结清扫较常规开胸手术更易操作、更安全，淋巴结清除无明显困难。电视胸腔镜下淋巴结清扫能达到根治性切除，与常规开胸组相比淋巴结清除率及清扫范围差异无统计学意义[4]。VATS食管癌切除的主要方式有：(1)经右侧胸腔VATS下分离切除食管，经上腹正中切口开腹游离胃或结肠，行颈部食管胃吻合;(2)经右胸腔VATS分离切除食管，腹腔镜游离胃，行颈部胃-食管吻合;(3)经左胸腔VATS分离食管中下段，开腹游离胃，行胸内食管-胃吻合;(4)经右胸腔VATS辅助小切口游离食管，开腹游离胃或结肠，行胸内食管胃吻合;(5)VATS辅助经膈肌食管癌切除术[5]。本组均采用第1种手术方式,王俊等[6]采用4个切口，胸腔镜套管放在肩胛下角线后缘第7肋间，操作切口在锁骨中线第4肋间1个，第6肋间腋前线和腋后线各1个。陈满荫等[7]把胸腔镜套管放在肩胛线第8肋间，在第7肋间腋前、中、后线作3个操作切口，并认为同一肋间选择切口使受影响的肋间神经数目减少，疼痛范围小，当需中转开胸时只需将小切口相连即可，无需施行更多切口。目前，VATS下食管癌切除术的适应证尚无明确规定,作者认为以下几点在选择VATS的适应证时可供参考：(1)食管癌食管钡餐造影肿瘤直径5 cm 以下，无软组织阴影者;(2)肿瘤直径在5 cm以上，以腔内生长为主者，如蕈伞型、腔内型;(3)纤维食管镜检查肿瘤以右侧壁、右前壁、右后壁生长为主者;(4)术前行胸部CT检查，了解肿瘤有无外侵及纵隔内有无肿大淋巴结，对手术适应证的选择很有帮助，本组病例术前常规行胸部CT检查。

　　胸腔镜本身尚有一定的局限性，故应尽量选择早、中期病例，如果术中发现外侵明显者应及时中转开胸手术。经VATS进行胸段食管游离和淋巴结清除手术，应防止术中副损伤，特别是大血管、胸导管及周围器官的损伤[8]。作者认为手术中应注意以下几个方面：(1)成功的麻醉，良好的单侧肺通气是手术成功的前提;(2)先在正常食管处分离并穿一根牵引带，显露与周围组织间的疏松间隙，有利于食管的分离和减少并发症的发生;(3)锐钝性分离交替进行，遇粗大的束条状组织均应用钛夹钳闭后离断，可防止发生大出血;(4)为了方便上1/3段食管游离和淋巴结清除，术中切断奇静脉是必要的;奇静脉游离要尽可能长，采用丝线结扎加钛夹钳闭较为可靠，且可降低手术费用;(5)分离上段食管时应避免损伤气管膜部和喉返神经，且尽可能分离到胸廓处。

　　本组资料显示，胸腔镜下食管癌切除术创伤小，出血少，恢复快，并发症少，值得临床推广应用。

　　【参考文献】

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