负压封闭引流在胸部正中不愈切口中的临床应用

　　作者：杨学永,王振国,王韬渊　　作者单位：天津市，中国人民武装警察部队后勤学院附属医院心胸外科

　　【摘要】目的总结负压封闭引流(VSD)在冠脉搭桥术后胸部正中不愈切口治疗中的临床效果。方法应用VSD治疗的11例冠脉搭桥术后胸部正中不愈切口的患者，切口液化9例，切口感染2例。结果11例不愈切口均愈合，切口清洁时间(水肿减轻、肉芽组织新鲜)为7～14 d，其中切口愈合10例，二次缝合愈合1例。结论VSD治疗操作简单，能减少患者痛苦，减轻医务人员工作量，降低综合治疗费用，疗效可靠，临床及社会效益好。

　　【关键词】 负压封闭引流,冠脉搭桥术,胸部正中切口

　　负压封闭引流(vacuum sealing drainage VSD)技术的发明与应用改变了创面及不愈手术切口愈合的方式。总结分析我院治疗的11例冠脉搭桥术后胸部正中不愈切口的治疗过程，感受到负压封闭引流临床应用价值。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组11例患者，男4例，女7例;年龄63～76岁，平均年龄68.9岁;伴有糖尿病者8例。所有患者均有伤口局部疼痛，伤口细菌培养阳性。首先完全敞开未愈创面，进行创面清创，不愈切口大小为(18～25) cm×(2～3) cm，其中3例有部分固定胸骨钢丝裸露，但钢丝固定牢固，无松动，另外1例胸骨后感染，裸露钢丝松动，胸骨劈开处有间隙，选择相应大小的VSD材料覆盖切口，进行封闭负压引流治疗，根据伤口情况每7～10天更换VSD材料，均获治愈，效果良好。

　　1.2　材料

　　(由山东创康生物科技有限公司提供)

　　1.2.1　带多侧孔引流管的Vacuseal材料：Vacuseal材料外观呈白色海绵状，为医用高分子聚合材料聚乙烯醇组成的泡沫，其内密布大量彼此相通、直径0.21 mm的孔隙，有较好的生物相容性及透水性，质地柔软可塑性强，无毒，对局部组织无刺激性，多侧孔硬质硅塑引流管(直径8 mm)已置入Vacuseal材料内，并被其包裹。

　　1.2.2　生物通透粘贴薄膜：为半透膜，具有良好的透氧透湿性能，能防水且阻止细菌入侵。

　　1.2.3　负压吸引装置：使用智能创伤负压综合治疗仪(本身带有压力指示表)，工作时间5 min，维持负压在100～120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，停止工作2 min，负压为0 mm Hg。

　　1.3　方法

　　(1)完全敞开不愈切口，进行创面细菌培养、药敏试验，彻底清除坏死组织及异物，用双氧水、碘伏、0.9%氯化钠溶液多次冲洗创面。(2)按创面大小和形态修剪VSD材料，将带有单根引流管(在不愈切口正上方)的Vacuseal材料放入创腔内。(3)用75%乙醇清洗创面周围皮肤，干纱布擦干，用生物通透粘贴薄膜粘贴封闭整个创面，引流管处采用“系膜法”，防止漏气。(4)引流管接负压吸引装置，进行间断负压吸引，吸引时负压达100～120 mm Hg，负压时Vacuseal材料明显凹陷。(5)可随时暂停负压吸引，通过引流管进行盐水冲洗后，再进行负压吸引，每套VSD应用7～10 d后开启创面，再次清创后外敷VSD材料，一般应用VSD 4～5次。

　　2　结果

　　本组11例患者均治愈出院，无死亡病例，治疗期间加强患者饮食营养，糖尿病患者严格控制血糖，其中创面愈合10例，胸骨后感染1例，经应用3次VSD，创面肉芽新鲜、创面缩小后，去除缝合胸骨钢丝，行二次清创手术缝合愈合。

　　3　讨论

　　冠脉搭桥手术切口通常是胸骨正中切口，上达胸骨上窝下方，向下至剑突下1～2 cm，分为皮肤切口和胸骨切口，二者不重合[1]。正常情况下，胸骨正中切口属无菌伤口，只要处理得当，一般术后10 d左右即可愈合，但部分患者术后切口延期不愈，其主要原因归纳起来有以下几个方面：胸骨上窝软组织疏松，术后患者仰卧或坐位时，少量液体不易引出;电刀止血面积太大，造成部分软组织坏死，进而形成异物;缝合太紧，对位不严，伤口局部组织往往血灌注减少，为相对缺血区，使组织缺氧;手术本身创伤，使免疫增强性激素受到抑制，但激活了免疫抑制性激素，手术的神经-内分泌系统应激反应出现较早，一般在术后第7天达高峰，第14天左右恢复正常，手术伤口易被细菌侵袭而导致感染[2,3]。此外，患者术后饮食差，导致营养不良，也不利于手术伤口愈合;内乳动脉作为桥血管材料，也会影响胸骨正中切口组织供血[4]，使组织缺氧(养)。年龄、肥胖、手术时间的长短、是否有糖尿病都将会影响患者术后切口不愈发生率[5,6]。

　　VSD技术在1992年由德国Fleischmann博士首创并治疗各种急性软组织缺损和感染创面[7]，1994年经裘华德教授引进我国，经十几年临床应用，根据需要不断改良拓展，在创伤、手术后难治伤口及创面等多方面应用，效果良好[8]。VSD技术持续负压可促进创面血液循环、减轻组织水肿、抑制细菌繁殖和机械牵拉作用。负压封闭引流通过引流管达到全创面引流，使创面渗出物及时被清除，封闭敷料使创面与外界隔绝，其功能近似皮肤，有效防止污染和感染，使局部环境接近生理环境，为创面修复创造了有力条件，促进了创面愈合[9-11]。此外，负压封闭引流影响细胞因子的表达，特别是生长因子，从而影响成纤维细胞增值、细胞外基质合成和释放，对创面愈合具有重要调节作用[10-14]。VSD简单有效，一次封闭引流可保持有效引流7～10 d，不需每天换药，既减轻患者换药时的痛苦，又减轻了医务人员的工作量。

　　VSD技术简单易行，在心脏外科深部胸骨伤口严重感染治疗中，VSD应用效果良好[15,16]。冠脉搭桥术后胸骨正中不愈切口，组织缺损大，常规处理较困难，VSD治疗中能彻底去除腔隙、创面的分泌物或坏死组织，改善组织局部微循环[17]，刺激肉芽生长，促进创面愈合。VSD可以保持有效引流7～10 d，期间只需检查负压是否有效，减少了不愈伤口频繁换药给患者带来的痛苦，减少了裸露创面对患者及家属的心理冲击。VSD是在一个密闭的系统内进行，有效地预防了常规换药和引流可能招致的污染和感染，减少了院内交叉感染的机会，本组除1例胸骨后感染患者外，其余均未使用抗生素治疗。VSD缩短了冠脉搭桥术后患者不愈切口愈合时间，可降低患者的综合治疗费用。是治疗胸部正中手术后不愈伤口愈合的好方法。

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