急性脑卒中患者胰岛素抵抗状态分析

　　作者：任今鹏 孙晓江 赵玉武 作者单位：上海交通大学附属第六人民医院神经内科,上海 200233

　　【摘要】目的 观察高血压合并急性脑卒中患者的胰岛素抵抗状态和脂质代谢情况。方法 100例高血压合并脑卒中患者分为动脉粥样硬化性脑血栓形成(脑血栓组)、腔隙性脑梗死(腔梗组)和脑出血组，分别测定3组急性期与恢复期空腹血糖(FPG)、空腹血胰岛素(FIns)、血脂，计算胰岛素敏感指数(ISI)，并与对照组比较。结果 急性期脑血栓组、腔隙性脑梗死组和脑出血组的ISI均显著低于对照组;恢复期脑血栓组、腔隙性脑梗死组的ISI较对照组明显降低，脑出血组ISI较对照组无明显差别。结论 高血压合并脑梗死存在胰岛素抵抗。

　　【关键词】 高血压;脑卒中;胰岛素抵抗;胰岛素敏感指数

　　胰岛素抵抗(IR)是指机体对胰岛素的敏感性降低，血清胰岛素水平升高或正常而糖耐量降低的一种状态。最近研究表明，IR可以导致高血压、肥胖、脂质代谢紊乱以及促进动脉粥样硬化的发展〔1,2〕。研究发现IR同心血管病的发生有密切关系〔3〕，但有关IR与脑卒中关系的研究报道不多。为了解脑卒中患者代谢情况，我们对100例高血压合并脑卒中患者的IR 和血脂代谢进行了测定。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象

　　2005年1月至2007年6月我院急性脑卒中合并高血压患者，按1995年第4届全国脑血管病学术会议修订的诊断标准，均为首次急性发病，有临床症状及神经系统定位体征，经头颅CT或MRI检查证实，结合心电图、心脏超声、颈动脉椎动脉彩色超声结果，将患者分为3组:动脉粥样硬化性脑血栓形成组(脑血栓组)40例，男25例，女15 例，年龄45 ～90(平均67.9)岁;腔隙性脑梗死组(腔梗组)29例，男18例，女11例，年龄44～88(平均66.2)岁;脑出血组31例，男19例，女12例，年龄46～86(平均66.8)岁。所有患者均无糖尿病。对照组32例，男20例，女12例，年龄45～85岁，平均66.2岁，排除肥胖、高血压、冠心病、糖尿病、严重肝肾疾病、恶性肿瘤等，未服用β受体阻滞剂、利尿剂、ACEI、降脂药的非神经科住院患者。各组样本间年龄、性别、体重指数经方差分析无显著性差异。

　　1.2 方法

　　均于晨6时空腹取肘静脉血，测定空腹血糖(FPG)、空腹血胰岛素(FIns)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、载脂蛋白A (ApoA)、载脂蛋白B(ApoB)浓度。于入院(发病)次日及发病2 w各采血1次。FIns测定采用化学发光法，FPG测定采用葡萄糖氧化酶法。胰岛素敏感性指数(ISI)为空腹血糖与空腹胰岛素乘积倒数的自然对数〔4〕 。

　　1.3 统计学处理

　　计量资料以x±s表示，采用SPSS11.5软件包行方差齐性检验、方差分析。

　　2 结 果

　　2.1 脑卒中急性期IR及血脂异常分析

　　急性期，脑出血组血糖水平较对照组显著升高;脑卒中3组FIns及ISI与对照组比较均有显著性差异，以脑血栓组及脑出血组更为显著(P<0.01);TC、TG及LDL均明显高于对照组(P<0.05);HDL 及ApoA与对照组无明显差异;脑血栓组和脑出血组ApoB较对照组升高，见表1。表1 急性期脑卒中3组和对照组相关指标比较(略)

　　2.2 脑卒中3组恢复期IR及血脂异常分析

　　恢复期3组血糖水平与对照组相比无显著差异;脑血栓组和腔隙性脑梗死组FIns及ISI与对照组比较均有显著性差异，以脑血栓组更为显著;3组TC、TG及LDL 均明显高于对照组;HDL、ApoA 和ApoB与对照组无明显差别，见表2。表2 恢复期脑卒中3组和对照组相关指标比较(略)

　　3 讨 论

　　IR是指正常水平的FIns的生理效应低于正常，主要表现为FIns抑制肝释放葡萄糖的能力及促进周围组织利用葡萄糖的能力下降，为了调节FPG在正常水平,机体进一步刺激胰岛素从胰岛细胞释放从而代偿性分泌过多FIns,即高胰岛素血症,从而导致机体一系列病理变化〔2〕。因此高胰岛素血症是IR的一种代偿机制。

　　本研究中ISI检测方法由国内李光伟等人〔4〕提出，并经美国国立卫生院糖尿病临床及流行病学研究所EICT研究材料证实，是目前公认可准确反映机体胰岛素抵抗性程度的指标。因入选病例无糖尿病患者，不存在原发性胰岛结构不正常与β细胞分泌胰岛素极差的病例，此种状况下，ISI能较准确反映机体胰岛素敏感性，ISI越低机体对胰岛素敏感性越差，即表明机体存在IR。

　　IR已被证实是高血压和冠心病的独立危险因素〔1,3〕，但与脑卒中的关系还未达成共识，可能与脑卒中的分型、分期、入选对象、采用IR的标准不同等有关。本研究发现，在急性期，脑卒中3组的FPG、FIns较对照组明显增高，ISI明显降低。在恢复期，随着病程的稳定，应激性高血糖逐渐缓解，脑血栓组和腔梗组的FIns仍高于对照组，胰岛素显著低于对照组，脑出血组的两项指标与对照组比较无明显差别。以上提示无论急性期还是恢复期，高血压合并脑梗死患者均存在IR，而脑出血组在恢复期未发现IR，提示应激状态的影响。

　　IR与脑梗死的关系更为密切，可能在其发病中起一定作用，与其引起动脉粥样硬化有关。临床病理研究证实脑血栓形成主要与大中动脉粥样硬化有关，腔隙性脑梗死与脑穿动脉分支近端动脉粥样硬化或大动脉粥样硬化斑块脱落所致的动脉动脉栓塞有关。而脑出血主要与脑细小动脉硬化有关。本研究发现脑血栓形成组的ISI值最小，提示IR可能与脑血栓形成关系最为密切，与以往的报道一致〔5〕，提示IR可能以大中血管受累更为严重。

　　血脂代谢异常是脑血管病发病的重要危险因素之一。本研究表明脑卒中三组与对照组相比，TG、TC、LDL显著升高，提示高血压合并脑卒中患者存在血脂代谢异常。IR可导致机体严重的脂质代谢紊乱，表现为TC、TG、VLDL、LDL明显升高和HDL降低。目前已经明确高LDL、高TC、低HDL是动脉粥样硬化发生的重要危险因素〔6，7〕。在IR状态下，肝脏脂酶活性升高，脂蛋白脂酶活性下降，VLDL清除率降低，浓度升高。高胰岛素血症可通过影响脂质代谢，可使TG合成增加，TG浓度升高，使平滑肌及巨噬细胞增殖;增加动脉壁摄取血中LDL;改变凝血及溶血作用的平衡，从而促进动脉粥样硬化的发生与发展。而高LDL可以引起动脉内皮细胞损伤，产生动脉粥样硬化早期病变，并加重其发展。高TG血症尤其伴有HDL减低时，动脉粥样硬化发生的危险性增大。

　　总之，高血压合并脑梗死患者存在IR，至于脑卒中和IR、脂代谢异常之间确切的发生机制尚待进一步研究和探讨。

　　【参考文献】

　　1 Morris AD,Petrie JR,Connell JM.Insulin and hypertension，pathophysiological review〔J〕.J Hypertension,1994;

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　　3 Kendall DM，Harmel AP.The metabolic syndrome，type 2 diabetes，and cardiovascular disease：understanding the role of insulin resistance〔J〕.AM J Manag Care，2002;8(20 suppl):S63553.

　　4 李光伟，潘孝仁，Lillioja S，等.检测人群胰岛素敏感性的一项新指数〔J〕.中华内科杂志，1993;32：65660.

　　5 张 鸿，宋利春，尹 艳.脑梗死患者的胰岛素抵抗与血脂代谢异常分析〔J〕.中国实用内科杂志，2001;21 (9)：54223.

　　6 Malloy MJ，Kane JP.A risk factor for atherosclerosis：triglyceriderich lipoproteins〔J〕.Adv Intern Med，2001;47:11136.

　　7 Singh BK，Mehta JL.Management of dyslipidemia in the primary prevention of coronary heart disease〔J〕.Curr Opin Cardiol,2002;17(5)：50311.