乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的临床意义

　　作者：张明灿，黄　一，游　凯，裴家强，龚文清 作者单位：(重庆市江北区解放军324医院心胸外科，重庆　400000)

　　【摘要】 目的：探究乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经对预后改善的价值，讨论该项操作用于乳腺癌治疗的临床意义。方法：选择我院2000年3月～2010年6月行改良根治术的89例乳腺癌患者进行回顾性分析，其中47例完整保留肋间臂神经(观察组),42例切除(对照组)，对两组患者术后患侧上臂内侧及腋窝区皮肤感觉状况进行跟踪随访。结果：经过术后12个月随访，观察组感觉正常41例(87.23%)，异常6例(12.77%);对照组感觉正常22例(52.38%)，异常20例(47.62%)，组间对比差异具有统计学意义(P<0.05)。结论：乳腺癌改良根治术肋间臂神经的保留可以预防乳腺癌改良根治术后上臂及腋窝感觉障碍的发生，且并不增加复发的风险，值得作为一项标准纳入乳腺癌改良根治手术。

　　【关键词】 乳腺癌,改良根治术,肋间臂神经

　　[ABSTRACT] Objective： To investigate the clinical value preserving intercostobarchial nerve in modified radical mastectomy， especially its prognostic value for the treatment of breast cancer. Methods： Data of 89 cases of breast cancer admitted to our hospital from Mar. 2009 to Jun. 2010 were reviewed， of which 47 cases (observation group) were subjected to the radical mastectomy with preservation of intercostobarchial nerve while 42 cases (control group) were subjected to radical mastectomy without preservation of intercostobarchial nerve. The postoperational sensory functions of interior upper arms and armpits were tracked and compared between the two groups. Results： After 12 months of follow-up， 41 (87.23%) cases of the observation group showed normal sensory functions; while 6 (12.77%) showed abnormal sensory functions; the corresponding data of the control group was 22 (52.38%) and 20 (47.62%) showing significant difference between the two groups (P<0.05). Conclusions：Radical mastectomy with preservation of intercostobarchial nerve can prevent the sensory disorders of interior upper arms and armpits without increasing the risk of recurrence. This operation is worthy of adopting as a norm in modified radical mastectomy.

　　[KEY WORDS] Breast cancer; Modified radical mastectomy; Intercostochial nerve

　　目前，乳腺癌的治疗仍以外科切除为主，随着对乳腺癌组织的深入认识，手术切除范围逐渐缩小，术后并发症不断减少，改良根治术及保乳手术已成为最主要方式[1-3]。但乳腺癌手术并未因此变得简单，而是向精细化方向发展，尽量保全神经功能已成共识。本文以89例乳腺癌患者为研究对象，观察术后神经感觉功能的变化，探讨乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的意义，具体报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　选取我院胸外科2000年3月～2010年6月收治的89例乳腺癌患者，年龄37～76岁，所有病例均经病理组织学确诊，病理分型：浸润性导管癌53例，粘液腺癌15例，单纯癌9例，浸润性小叶癌6例，导管内癌3例、硬癌2例、髓样癌1例，PTNM分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期39例(ⅡA 21例，ⅡB 18例)，Ⅲ期28例(ⅢA 16例，ⅢB 12例)。其中47例保留肋间臂神经(观察组),42例切除(对照组)，两组患者性别、年龄、病种、分期等无显著差异。

　　1.2　治疗方法

　　两组病例均施行乳腺癌改良根治术，经胸大肌外侧缘入路清扫腋窝淋巴结，先切开腋静脉鞘膜，清除腋静脉周围的淋巴脂肪组织，再沿胸壁由上而下清扫，于第2肋间与胸小肌外侧缘后方交界处可见神经穿出，直径1.5～2.0 mm，其走行与胸长神经相垂直，此即为肋间臂神经，保护并游离该神经后，将应切除的组织自神经深面清除。对照组在实施腋窝淋巴结清扫时，常规切除肋间臂神经。观察组及对照组Ⅲ期病例术前予CAF方案新辅助化疗， ⅡB分期以上患者术后均行放疗，全部患者术后辅助化疗6个周期。

　　1.3　统计学处理

　　采用SPSS 16.0 软件包进行统计学分析，计数资料组间比较采用卡方检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　两组腋窝及上臂内侧感觉障碍发生率比较

　　观察组与对照组术后腋窝及上臂内侧感觉障碍发生率比较，P<0.05为差异具有统计学意义，见表1。表1 　观察组与对照组术后腋窝及上臂内侧感觉障碍发生率对比表

　　2.2　两组复发率比较

　　本研究中，观察组与对照组复发率比较无显著差异(P>0.05)，见表2。表2　观察组与对照组复发率对比表

　　3　讨论

　　研究显示，绝大部分的第2肋间神经外侧皮支的上干及上支和臂内侧皮神经均参与支配腋窝和上臂内侧的皮肤感觉功能[4-6]。肋间臂主要由第2肋间神经外侧皮支与臂内侧皮神经构成，主司上臂内侧和腋窝区的皮肤感觉功能，将其切除后，可导致患侧上臂内侧一系列的感觉功能障碍，如疼痛、酸胀、烧灼感、痛温觉迟钝等，这些上肢感觉障碍症状被Granek等人描述为乳房切除术后疼痛综合征，在所有行标准乳腺癌改良根治术的患者中发病率为18%～78%[7]，随访发现，发生PMPS的患者因长期经受痛苦，迟迟不能摆脱恶性肿瘤的心理阴影，表现为情绪急躁或抑郁，生活质量和遵医行为均受影响，因此，保留肋间臂神经的意义已经受到了国际医学界的广泛关注。

　　本研究中，单纯保留肋间臂神经并未完全避免PMPS的出现，这可能与腋窝区皮肤感觉神经互相联系，形成交叉支配有关。既往资料显示，某些神经如臂内侧皮神经因手术等原因损伤后，患者可出现类似PMPS的临床表现。另外，腋淋巴结清扫过程中可能损伤神经分支，皮瓣张力过大、术后炎性损伤和瘢痕收缩也可能成为损伤神经分支功能的因素，因此，在癌肿尚未侵及神经分支的前提下，腋淋巴结清扫术应保留这些神经分支，从而避免PMPS相关症状的发生[8]。术前应熟悉肋间臂神经的位置及常见变异，术中避免对这些神经及分支进行牵拉，在遵守无瘤原则的同时，细心剥除肿瘤，但切不可在神经已发生肿瘤浸润的时候勉强保留，增加复发的风险。

　　在乳腺癌改良根治术中，保留肋间臂神经的关键在于找到其完整走行路线。在术中保留肋间臂神经的方法主要有3种：(1)在腋窝淋巴结清扫术中于腋静脉下方剥离脂肪组织和淋巴组织，显露胸长神经、尖峰下血管及胸背神经，此时在剥离的脂肪后方可见一横行的条索状物，即肋间臂神经，可向两端游离保留;(2)肋间臂神经于第2肋间隙与胸小肌后外缘交点穿出前锯肌，因此可于此处向远端分离保留;(3)肋间臂神经的远端经背阔肌上方进入上臂内侧，可于此处自下而上保留。由于肋间臂神经的穿出点较为固定，找到该神经并不困难，但其分支较多，变异复杂，在腋窝组织中呈网状相互交通，增加了游离的难度。本研究中，我们选择解剖分离腋静脉下方的上支予以保留，而下支多予以切除，从而在手术时间和尽可能保留完整肋间臂神经之间取得平衡，显露保留肋间臂神经的时间为5～15 min，对整个手术的时间无明显影响。

　　标准的乳腺癌改良根治术并不保留肋间臂神经，既往临床上认为肋间臂神经的保留会影响腋下淋巴组织及脂肪组织的清扫范围，可能增加复发或局部转移的风险，本研究中，两组患者随访12个月复发率并无统计学差异。总之，乳腺癌改良根治术中，保留肋间臂神经可有效避免术后上臂内侧及腋窝皮肤感觉障碍，能明显改善患者术后生存质量，并不明显增加手术时间及局部复发率，具有重要的临床价值。

　　【参考文献】

　　1　吴凯南.乳腺癌综合治疗的形成及意义[J].实用临床医药杂志，2009,13(8)：12-14.

　　2　侯俊明，贾勇，张爱民，等.横切口下保留肋间臂神经在乳腺癌术中的临床价值[J].中国肿瘤临床，2010,37(3)：162-163.

　　3　刘亚军，王振龙，刘文志，等.早期乳腺癌248例患者保乳手术及综合治疗的临床分析[J].实用临床医药杂志，2010,14(19)：111-112.

　　4　黄隽，谭秀华.保留肋间臂神经在乳腺癌改良根治术中的临床意义[J].国际医药卫生导报，2010,16(9)：1046-1048.

　　5　钟广俊，周茂松，唐金海.乳腺癌改良根治术保留肋间臂神经的探讨[J].实用临床医药杂志，2009,13(11)：108-110.

　　6　谭宇彦，周恩相，何东来，等.乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的手术方法及临床意义[J].中国现代手术学杂志，2010,14(1)：33-35.

　　7　周志伟，樊津瑞.乳癌改良根治术中保留肋间壁神经的临床意义[J].中国当代医药，2010,17(24)：38-39.

　　8　肖体现，廖茂平，张清建，等.保留肋间臂神经的乳腺癌改良根治术[J].中华乳腺病杂志(电子版),2009,3(2)：227-229.