切开引流配合挂线治疗肛周脓肿疗效观察
发表时间：2012-02-22 浏览次数：716次
作者：马红英,李静君,刘满君,封三花,陈霄 作者单位：石家庄市，河北省中医院
【关键词】 切开引流,肛瘘挂线,肛周脓肿;感染肛窦
肛周脓肿是发生于肛门直肠周围的急性化脓性感染，多起病急，发展快，如不及时治疗，可向周围组织浸润，引起复杂性肛瘘，严重者会引起败血症、急性中毒性休克，其最佳治疗方法为手术治疗。传统的手术方式为单纯切开引流，病程长，容易形成肛瘘导致二次手术，患者痛苦大。切开引流配合肛瘘挂线一次手术治疗，疗效好，疗程短，避免二次手术，患者痛苦小。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组100例肛周脓肿病例，均为我院2008年4至7月住院患者，其中男64例，女36例;年龄18～60岁，平均年龄(42±6)岁;病程3～10 d;坐骨直肠窝脓肿32例(包括单侧和双侧)，肛管直肠后间隙脓肿20例，肛周皮下脓肿32例，直肠黏膜下脓肿4例，高位肌间脓肿2例，骨盆直肠间隙脓肿10例。以上病例随机分为2组: 切开引流配合肛瘘挂线术组(试验组)50例，单纯切开引流组(对照组)50例。
1.2 手术方法
本组病例均采用骶管麻醉或蛛网膜下腔麻醉，取截石位，常规消毒，铺无菌巾。
试验组：用手摸清脓肿部位，指肛检查有无条索状瘘管形成，用肛门镜检查脓肿部位肛窦处有无红肿、感染、硬结、破溃、溢脓。用探针寻找内口(多为感染的肛窦)，有几个内口清除几个，去除脓肿形成的最大诱因。于脓肿波动明显处放射状切口，无波动时针刺抽脓以确定脓肿部位，依次切开皮肤及皮下组织，血管钳钝性分离进入脓腔，手指探查脓腔大小、脓腔走行及分离脓腔间隔，刮匙清除坏死组织和脓液。若脓腔与两侧坐骨直肠间隙相通，则于左右两侧距肛缘约2.5 cm处、避开坐骨结节，由前向后各行一弧形切口，使三切口底部互相沟通。两侧弧形切口下端与后位切口间皮桥不应小于2.0 cm。左手食指探入肛内做引导，右手持缚扎一橡皮筋的球头探针，沿切口基底部缓缓向肛内探查，寻找内口，于脓腔最高点、最薄处齿线上1 cm处穿出，通过脓腔拉出切口;两端合拢，松紧适宜结扎(高位稍紧，低位稍松系好)并确保各创面沟通良好，防止引流不畅造成假性愈合。术中必须注意切勿损伤肛门括约肌，以免影响肛门功能。修剪切口成梭形，彻底止血，凡士林砂条填塞引流，纱布覆盖，加压包扎。术后给予足量抗生素，便后中药洗剂熏洗坐浴，每日紫榆膏换药，生肌膏条做引流填塞，3～5 d观察挂线橡皮条，如有松动可行丝线紧缩，10 d左右脱落，换药至创面愈合。
对照组：于脓肿中央波动明显处行放射状切口或弧形切口，切开皮肤及皮下组织，敞开脓腔，排尽脓液。若脓腔与两侧坐骨直肠间隙相通，则于左右两侧距肛缘约2.5 cm处、避开坐骨结节，由前向后各行一弧形切口，使三切口底部互相沟通。两侧弧形切口下端与后位切口间皮桥不应小于2.0 cm。再以球头探针沿切口基底部缓缓向肛内探查，配合左手食指探查内口位置，并将探针前端引出肛外，沿探针切开内口与脓腔之间组织，并将切口向刚窦上方延长，清除基底坏死组织，修剪切口成梭形，使之引流通畅。术后处理同治疗组。
1.3 观察指标
包括手术时间、脓肿复发率、术后形成肛瘘的发生率、创面愈合时间、住院时间、住院费用情况及手术疗效。
1.4 统计学分析
应用SPSS 11.0统计软件, 对2组手术时间、创面愈合时间、住院时间及住院费用以±s表示，采用t检验, 对2组脓肿复发率及术后形成肛瘘的发生率采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2组患者手术过程均顺利。手术时间、住院费用2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后脓肿复发率、形成肛瘘的发生率、创面愈合时间、住院时间2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。表1 2组治疗结果比较(略)
3 讨论
肛周脓肿大多由肛窦感染侵及周围组织所致，若治疗不及时或方法不得当，易形成肛瘘。 肛瘘几乎都是肛周脓肿切开引流或自行破溃后形成的。脓肿成熟期行切开引流术是其必然的治疗措施[1]。对于肛周脓肿的治疗，过去常采用先行切开排脓引流术，待肛瘘形成后再次手术作肛瘘切除或挂线治疗。二次手术既增加患者的痛苦，加重其经济负担，又严重影响患者的身心健康。亦有一次切开内口法，但易损伤肛管直肠环，损害肛门括约肌功能，导致肛门失禁。我们采用的切开引流配合肛瘘挂线手术即在低位脓肿切开排脓，同时去除感染的肛窦，高位脓肿采用挂线，使内口与脓腔均敞开，达到一次性根治的目的，避免了肛瘘形成和再次手术。
手术的关键是在感染的肛腺准确找到并正确处理内口(以清除感染的肛窦为主)彻底清除原发感染病灶、感染的肛窦、肛腺及导管。彻底清创引流。所谓“内口”亦即肛周脓肿的原发感染病灶,位于齿线上的肛隐窝即肛窦则是肛门直肠感染的发源地[1]。而高位“内口”实际上不存在，可能是高位脓肿从直肠黏膜破溃所造成的内全瘘，所以要在齿线上一周肛隐窝处去查找。确定内口的方法有许多，常用的有：(1)若患者肛内有脓液排出，则证明内口已破溃，可通过探针探查确定，即为原发内口。(2)若内口未溃，不能探通，应以左手食指在肛内做指引，寻找指针间的最高点之最薄弱处。此多为原发内口;(3)若探查确无明显内口，则左手食指探入脓腔最顶端，探针沿食指尖前方最薄处黏膜下穿出。在寻找内口时动作要稳准轻柔，挂线要与内口在同一方向或超过已溃的原发内口之黏膜穿出。切忌粗暴、盲目乱探，以免造成假道。
手术切口必须够大,原则上脓肿多大切口多长，这样既能充分暴露术野，便于探针或指诊探查和发现内口，又能使切口引流通畅，利于创面愈合。两侧脓肿如坐骨直肠间隙、骨盆直肠间隙，多行弧形切口，由前向后纵行切开，避开同侧坐骨结节，避免损伤括约肌，使切口引流通畅。后位脓肿(如直肠后间隙)多行放射状切口，距后位肛缘2.0 cm ，略偏向一侧，避免损伤肛尾韧带，造成肛门向前移位。马蹄形脓肿多行后位放射状切口，两侧弧形切口，切口相通，保留皮桥充分，以利切口愈合减少术后肛门畸形的发生，保护肛门的功能。
准确掌握挂线原则与紧线脱线时间。肛瘘挂线实际上是一种慢性“切开”和牢固而持久的对口引流过程，具有切割、引流、标记及异物刺激4种作用[3]。挂线的原则是炎症浸润范围越大，脓腔越深 ，挂线宜松，反之宜紧。脓腔位置较高，距肛门较远挂线亦紧，距肛门较近挂线宜松。挂线必须在脓腔最高点、最深处、最薄处、掌握好松紧度。由于挂线的紧缩，逐渐扩大了内口和引流通道，内口虽然继续感染，但由于引流通畅，故不会导致炎症扩散。同时有利于肉芽组织从基底部生长，使括约肌与周围组织发生粘连，边勒开边修复，不致使括约肌急剧离断，无出血和肛门失禁的危险[4]。
总之，脓肿切开配合挂线术具有一次手术成功率高，疗程短，患者痛苦少，费用低等优点。避免了术后出血、肛门失禁等并发症和后遗症，减少了肛瘘形成再次手术的几率。该手术方法操作简便，易于掌握，疗效可靠，是目前国内治疗高位脓肿比较理想方法，临床值得推广。
【参考文献】
1 李慈春，熊亚星，谢坚.一期治愈肛周脓肿的技巧.中国全科医学，2005，8：667668.
2 李春雨，张有生主编. 实用肛门手术学.第1版.沈阳：辽宁科学技术出版社，2005.148.
3 杨向东，张峰，安敏，等.肛周脓肿的研究进展.中国肛肠病杂志，2002，22：37.
4 黄乃健主编. 中国肛肠病学.第1版. 济南：山东科学技术出版社， 1996.724.
