改良MazeⅢ双极射频消融手术在心房纤颤外科治疗中的应用

　　作者：许日昊 杨桂林 王天策 朱志成 柳克祥 作者单位：吉林大学第二医院心血管外科，吉林 长春 130041

　　【关键词】 心房纤颤,射频消融

　　心房纤颤(房颤)是最常见的心律失常，其发生率有明显的年龄依赖性，风湿性心脏病患者房颤并发率更高达40%～79%〔1〕。以往，药物治疗是房颤治疗的主要手段。近20年来，通过外科手术治疗房颤取得了很好的进展，以迷宫(Maze)手术效果最好，但因其手术操作复杂、手术时间长，术后并发症多，在临床上推广较慢。寻找经济、低风险、创伤小的房颤消融方法具有很高的实用价值。我们应用AtriCure双极射频消融系统改良传统迷宫手术线路，弃用传统迷宫手术切开/缝合方法，简化手术操作，减少手术并发症，获得较好的临床效果。

　　1 材料与方法

　　1.1 研究对象及分组 2005年5月至2007年3月，共完成瓣膜置换手术同期行改良MazeⅢ双极射频消融手术35例。同期选择仅施行瓣膜置换(成形)手术的风湿性心脏瓣膜病伴心房纤颤病例35例作为对照组。射频消融组中男9例，女26例;年龄32～74(平均54.62±8.93)岁。风湿性心脏病病史6～50(平均18.06±9.03)年;房颤病史0.5～15(平均 5.00±4.35)年;术前胸片心胸比0.42～0.75(平均0.58±0.17);术前超声心动射血分数 0.31～0.69(平均0.54±0.07)，左房内径 34～86(平均52.15±9.93)mm;术前心电图均为房颤，最大f波高度0.05～0.2(平均 0.09±0.03)mV;临床诊断均为风湿性心脏瓣膜病合并房颤。其中单纯二尖瓣病变 14例，二尖瓣、主动脉瓣联合病变11例，二尖瓣、三尖瓣联合病变8例，二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣联合病变2例;合并左房血栓13例，合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 3例;术前心功能分级：心功能Ⅱ级11例，心功能Ⅲ级 15例，心功能Ⅳ级9例。对照组中男10例，女25例;年龄28～68(平均51.45±7.45)岁。风湿性心脏病病史 5～35(平均17.02±8.43)年;房颤病史1～17(平均5.27±3.31)年;术前胸片心胸比0.40～0.86(平均0.57±0.14);术前超声心动射血分数 0.27～0.69(平均0.56±0.08)，左房内径 39～129(平均 54.65±9.18)mm;术前心电图均为房颤，最大f波高度 0.03～0.15(平均 0.08±0.03)mV;单纯二尖瓣病变 13例，二尖瓣、主动脉瓣联合病变12例，二尖瓣、三尖瓣联合病变7例，二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣联合病变3例;合并左房血栓12例，合并冠状动脉粥样硬化性心脏病的 0例;术前心功能分级：心功能Ⅱ级12例，心功能Ⅲ级 15例，心功能Ⅳ级8例。两组上述指标均无显著差异，具有可比性。

　　1.2 射频仪器 AtriCure双极射频消融系统(Isolator Synergy型，美国AtriCure公司)。

　　1.3 手术方法 全组手术均在全身麻醉中度低温体外循环下进行，胸骨正中切口，经升主动脉，上、下腔静脉远端插管建立体外循环，游离4根肺静脉，分别在肺静脉入左房开口上方、左心耳以AtriCure双极射频仪行透壁射频消融术，自右心耳及近下腔静脉处分别剪开右房壁，以AtriCure双极射频仪行分别向上下腔静脉、上下腔静脉连线中点、三尖瓣前瓣环中点行迷宫状透壁射频消融，再沿房间沟切开左心房，分别向左心耳、二尖瓣后瓣中点、垂直于左右肺静脉连线中点等部位行左房壁迷宫状透壁射频消融术。射频消融完成后常规行瓣膜置换及冠状动脉旁路移植，并将左心耳心外结扎或于心内荷包式缝合缝闭左心耳，完成后缝合各心腔切口，左心排气后开放升主动脉，常规结束体外循环，心表留置临时起搏导线。术后连续监测心电、桡动脉压、中心静脉压、血氧饱和度、呼吸。

　　1.4 术后药物应用 术后未出现房颤的病人不使用任何抗心律失常类药物。术后出现多发房性早搏的病人，单纯静注胺碘酮30～60 mg/h。房性早搏消失后停用静注胺碘酮，不口服胺碘酮。术后出现心房颤动的病人，首先静注胺碘酮150 mg，然后持续泵注胺碘酮60 mg/h，同时口服胺碘酮0.6 g/d，分3次口服。心率少于80次/min，静注胺碘酮减至30 mg/h，心率少于65次/min，停用静注胺碘酮。静注胺碘酮最长使用72 h。术后出现心房颤动又重新转为窦性心律的患者，2 w后胺碘酮减至2次/d，然后每周减1次。

　　1.5 疗效观察 对两组患者进行术后监测及随访1～29个月。术后每日行全导联心电图检查，出院患者随机行心电图检查3次或行24 h动态心电监测，观察手术复跳即时心律，术后当天、7 d心律，术后1、3、6及12个月心律。

　　1.6 统计学处理 数据用x±s表示，率比较采用χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 两组患者术后监测及随访结果 两组均无手术死亡。射频消融组在各随访时间的转复率明显高于对照组(P<0.01)，见表1。

　　2.2 两组患者围手术指标比较 射频消融组平均体外循环转机时间(110.63±50.41)min，平均升主动脉阻断时间(70.43±28.01) min，术后平均辅助呼吸时间(20.17±9.24)h，术后24 h引流量(362.46±146.48)ml，术后平均重症监护时间(60.92±27.55) h，平均住院时间(10.5±3.27)d。1例患者因急性心包填塞二次开胸，术后恢复良好。1例患者术后2型呼吸衰竭，经呼吸机辅助14 d后脱机，痊愈出院。1例患者术后急性肾衰竭，经血液透析治疗痊愈。术后患者均未使用临时起搏器。射频消融组无远期死亡。对照组平均体外循环转机时间(90.15±30.98)min，平均升主动脉阻断时间(63.10±26.49) min，术后平均辅助呼吸时间(18.37±8.84)h，术后24 h引流量(433.17±194.80)ml，术后平均重症监护时间(60.18±25.74) h，平均住院时间(10.8±3.53)d。2型呼吸衰竭1例，经呼吸机辅助27 d后脱呼吸机，痊愈出院;术后急性心包填塞1例，急诊二次开胸，术后痊愈出院;术后切口感染1例，经清创缝合，痊愈出院。射频消融组与对照组除平均体外循环转机时间在统计学上有差异(P<0.05)外，其余指标均无显著差异。

　　表1 两组患者术后的窦性心律恢复率比较(略)

　　与射频消融组比较：1)P<0.01

　　3 讨论

　　Cox等〔2，3〕于1987年在大量动物试验的基础上,设计了一种能阻断在心房内发生的所有大折返环从而消除房颤的手术方法，称为迷宫(Maze)手术。因该手术存在着窦房结功能损伤及左心房功能不全等问题，故又对手术进行了两次改良，发展成外科治疗心房纤颤的经典手术——MazeⅢ手术。但此手术仍存在着操作复杂、手术时间长，术后并发症多，特别是有术后出血和病窦综合征发生率高的缺点，在临床上推广较慢。

　　应用AtriCure双极射频消融系统将传统的迷宫手术进行改良，其原理主要是基于射频电流稳定的物理性能和良好的穿透性，利用其局部高热效应产生组织凝固性坏死，从而阻断导致心房纤颤的折返环。其手术操作方法简便，可以保证快速产生心房的透壁损伤，有效避免心脏的副损伤。改良主要体现在：①手术路线的改进〔4〕：将传统MazeⅢ手术对左、右肺静脉的整体隔离改为左肺静脉、右肺静脉开口的分别隔离，这样为左、右肺静脉之间的大面积左房组织(相当于左房整体面积的40%～50%)保留了电活动的传入，有助于左房泵功能的维持;保留房间隔组织，注意保护窦房结及其滋养动脉，避免了心脏传导阻滞、病窦综合征的发生并明显降低了心房纤颤复发率;不切除左、右心耳，心房切口也较传统MazeⅢ手术明显减少，避免了因心房促钠尿肽(ANP)分泌的改变所造成的水钠潴留〔5，6〕。②将AtriCure双极射频消融系统应用于临床：以其产生的线性透壁病损代替传统MazeⅢ手术对心房的切开及缝合，简化手术，缩短手术时间，避免了心脏后部出血等严重并发症。

　　改良MazeⅢ双极射频消融手术以经典的电生理理论为基础〔7〕，以高科技仪器设备为依托，在房颤外科治疗中已逐步被认可。虽然此项技术开展时间尚短，缺少大规模临床及随访统计资料，术后远期疗效尚难确定(如术后3、5年转复率等)。AtriCure双极射频仪较为昂贵，临床费用较高，患者在接受瓣膜置换手术同时行心房纤颤外科治疗经济负担较重，但是此项手术操作简便，安全有效，疗效确切，值得进一步研究。

　　【参考文献】

　　1 Sueda T，Nagata H，Orihashi K,et al.Efficacy of a simple left atrial procedure for chronic atrial fibrillation in mitral valve operations〔J〕.Ann Thorac Surg，1997;63(4):10705.

　　2 Cox JL.The surgical treatment of atrial fibrillation.Ⅳ.Surgical technique〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg,1991;101:58492.

　　3 Cox JL，Schuessler PB，Lappas DG.An 81/2 year clinical experience with surgery for atrila fibrillation〔J〕.Ann Surt，1996;244:26775.

　　4 孙国成，菜振杰，刘维永，等.改良线路心房直视迷宫式射频消融治疗心房颤动〔J〕.中华胸心血管外科杂志，2001;17(3)：32930.

　　5 Kim KB，Lee CH，Kim CH,et al.Effect of the cox maze procedure on the secretion of atrial natriuretic peptide〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg，1998;115(1):13946.

　　6 Melby SJ，Gaynor SL，Lubahn JG,et al.Efficacy and safety of right and left atrial ablations on the beating heart using irrigated bipolar radiofrequency energy：a chronic animal study〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg，2006;132(4):85360.

　　7 李 莉.慢性心房颤动外科治疗的电生理基础及研究进展〔J〕.中华老年多器官疾病杂志，2005;5(1)：113.