急诊困难气管插管的处理方法

　　快速有效的人工通气是急诊心肺复苏成功的关键。医院内最快、最有效、最可靠的人工通气方法是行气管插管机械通气，其为紧急建立人工气道的首选方法[1]。气管插管术是将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入患者气管内，以有效地保持患者呼吸道通畅;便于清除气道分泌物或异物;便于应用机械通气或加压给氧;在急诊危重患者抢救，特别是复苏患者控制气道中发挥着重要作用，是一项抢救患者生命的必要技术。笔者就急诊困难气管插管的处理综述如下。

　　1 插管困难及处理方案

　　1993 年美国麻醉学会制定的困难插管的定义为：用喉镜插管时，操作在4 次以上或需时10 min以上。据报道在麻醉诱导期出现插管困难的发生率为1～4%[2];在急诊插管环境中，由于没有足够的时间做插管前评估，插管困难的发生率可能更高。有学者对气管插管困难的原因及预测方法进行了探讨，但由于目前绝大多数判断方法均基于解剖学，特异性不高。依据是否通过面罩通气，插管困难气道可分为急症气道及非急症气道。非急症气道的处理可以采取以下方案：①再次尝试喉镜插管;②经鼻肓探插管;③光索辅助插管;④逆行引导插管;⑤纤支镜插管。急症气道多出现于实施快诱导插管过程中，必须马上采取措施，包括：①放置口咽或鼻咽通气道面罩给氧;②置入喉罩;③插入ETC;④其他紧急通气技术(如经环甲膜穿刺行气管高频喷射通气、环甲膜切开术和气管切开术)。

　　2 急诊医师的注意事项

　　需要急诊气管插管的患者病情危重复杂。可由中毒、严重外伤、晚期肿瘤、心脑血管意外、溺水、严重过敏、重大疾病晚期等导致[3]，其中不乏传染性疾病如SARS等。在插管过程中，由于近距离接触患者，急诊医师可能被患者体液污染，因此有必要做好插管时的防护措施如戴好口罩、帽子、护目镜、手套等。与患者直接接触的物品如喉镜、气管管芯等在插管后均应及时消毒。对某些躁动患者尚需防止被患者伤害。在手术室外插管，由于条件限制，常有家属围观。在插管前须尽可能向家属讲清插管风险，取得家属理解;操作简练有序，出现特殊情况沉着处理，避免因插管导致新的医疗纠纷。与患者经治医师亦应做好交流，以决定插管处理方案以及插管困难或插管失败时的应对措施。

　　3 困难插管的处理方法

　　目前，针对气管插管困难的新技术很多，有纤维支气管镜、纤维喉镜、纤维胆道镜、引光器引导、喉罩、逆行牵引插管等[4-12]，常需更换辅助设备或配合采用辅助手段，不适合急救使用。现介绍几种不需特殊辅助设备处理困难插管的方法。

　　3.1 困难气管插管最安全可靠方法是施行清醒插管，首要要准备工作充分，包括患者心理准备、完善的气道表面麻醉、抑制呼吸道分泌药物和适量的镇静药。有些特殊患者(如面颈部存在严重烧伤、瘢痕、预置有皮下扩张器等)即使选择清醒气管插管，也难以实施有效的表面麻醉.这时可在静脉麻醉或局麻下切开松解后气管插管;也可以选择逐渐喷洒的方法：通过纤支镜的吸引管道将局麻药由浅入深逐渐喷洒于口腔、咽喉直至声门和气管内;注意在进行操作前，在患者一侧磨牙放置一个牙垫。以防患者突然咬坏纤支镜。盲探经鼻气管内插管，滴入麻黄素收缩鼻腔，操作应轻柔。依据气管导管内气流声的强弱来判断导管尖端与声门的位置和距离。

　　3.2 改变导管塑型

　　周辉[13]将气管导管尖端3 cm处塑形成L型(即成角为90。)处理困难插管，与传统“鱼钩”状气管导管塑形方法相比，成功率要高。而熊源长等[14]通过50 例困难插管患者对比观察认为，将气管导管塑形成S形经口气管插管，在意外出现困难气道情况时，其一次成功率、总插管时间均优于使用传统J形(鱼钩状)气管导管。

　　3.3 改变气管导管斜口方向

　　目前常用的气管导管斜口方向向左。康定坤等使用斜口方向向右的气管导管，与常规气管导管对比观察发现，此方法有视野开阔等优点，利于插管成功。

　　3.4 改变喉镜进入位置

　　常规气管插管时，喉镜沿右侧口角进入至口腔正中位向会厌谷推进，唐耿志等将喉镜从左侧口角上下磨牙间置人，并沿左侧舌体扁桃体沟进至会厌谷显露声门，观察认为此方法能明显改善喉头暴露视野，降低困难气管插管的难度，提高插管成功率。是一种简单方便的声门暴露新途径。

　　3.5 双管法

　　即将误入食管的气管导管保留在食管内，气囊充气5.5“，用另一根气管导管顺第一根导管的上方插入。

　　此法简单易行，无需特别的插管技巧和特殊器械，为紧急气管插管时可供选用的一种插管方法。

　　3.6 应用可塑橡胶条常规气管插管使用的是可弯、有弹性和韧性的软细铜条制作的管芯。袁宝兴等嘲选用可塑橡胶探条用于困难插管76 例，认为能提高一次性插管成功率，缩短插管时间。

　　4 展望

　　总之，困难气管插管是急诊工作中最常见的问题之一。评估患者插管难度，及时作好应急准备。对于既不能插管又不能经面罩通气的患者，应及时考虑采用纤支镜、喉罩或外科紧急气管切开，保证正常通气和氧合，防止缺氧。维持机体氧供，在危重患者的救护中占有不可替代的作用。危重患者常常由于低氧、高碳酸血症和血液循环不稳定等因素，导致气管插管困难因素增加。熟练掌握气管插管技术并准确把握气管插管的时机，及时施行紧急气管插管术，能有效提高心肺复苏抢救的成功率。而急诊救护人员如何应用简单、快捷的方法提高一次插管成功率，尤其针对气管插管困难的病例如何提高插管成功率是目前广大急救医护人员亟待研究的方向。

　　参考文献

　　[1] 方伟敏,陈晓平.气管插管时机对心肺复苏的影响[J].中华急诊医学杂志,2003,12(5):336-337.

　　[2] 从寿耆,赵俊.气管内插管用难的预测和处理[J].国外医学麻醉学分册,1997,18(3):174-176.

　　[3] 李伟,韩文学.紧急气管插管210例报告[J].山东医药,2004,44(27):41.

　　[4] 王晓萍,刘鸿梅.自锁式气管固定器的临床应用[J].中国实用护理杂志,2007,23(4):77.

　　[5] 黄海鹰,刘成杰,吴翔,等.纤维支气管镜引导下气管插管技术在困难气管插管的应用[J].医师进修杂志(内科版),2004,27(2):31-32.

　　[6] 叶星,曹燕平,纪维绸.纤维喉镜引导下气管插管[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2005,12(4):250.

　　[7] 孙磊,侯建,黄冰,等.纤维且日道镜用于困难气管插管[J].实用医学杂志,2004,20(11):1280-1281.

　　[8] 李敬，王青威，黄波.引光器引导气管插管83例体会[J].山东医药,2005,45(11):77.

　　[9] 丁辉有.气管插管犁喉罩在困难气管插管中的应用[J].浙江临床医学,2006,8(12):1316.

　　[10]张光发,危丽华,吴发萍.介绍一种逆行气管插管的新方法[J].山东医药,2007,47(10):26.

　　[11]周辉.L型气管导管在气管插管困难时的应用[J].医学文选,2006,25(2):245—246.

　　[12]熊源长,陈辉,许华,等.S型导管芯塑形气管导管在困难气道中的应用[J].临床麻醉学杂志,2007,23(3):211-212.

　　[13]康定坤,于国军,仝平欣.气管导管不同斜口方向对气管插管效果的影响[J].中医正骨,2006,18(8):24.

　　[14]唐耿志,邓晓明,肖文静,等.喉镜经左侧磨牙显露喉头进行困难气管插管[J].中华麻醉学杂志,2002,22(2):124.

　　[15]田斌斌.双管法行困难气管插管一例[J].临床麻醉学杂志,2004,20(4):218.

　　[16]袁宝兴,董龙才,曹艳玲.可塑橡胶探条在气管插管中的应用[J].华北煤炭医学院学报,2007,9(1):56.

　　[17]潘华明,赖济环,梁色明,等.在基层医院普及抢救性气管插管技术的重要性[J].中国危重病急救医学,2002, 14(3):165.

　　[18] 姚允秦,龚志毅.急诊气管插管的若干问题[J].中国急救医学,2005,25(8):585-586.

　　[19]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2003:463-935.

　　[20]Lorens Herrerias J. Rapid-sequence anesthesia induction[J]. RevEsp Anestesiol Reanim,2003,50(2):87-96.

　　[21] Bulger EM，Copa&s MK，Maier RV，et a1.An analysis of advancedpre-hospital airway management[J].J Emerg Med, 2002,23(2):183-1891.

　　[22]Walls RM.Luten RC。Murphy MF。et a1.Basic airway manage—ment[M].Manual of emergency airway manag ement.2nd edition.Philadelphia：Lippineott Williams& Wilkins,2004:13-36.

　　[23]王宗莲,吴衍玲.食管一气管联合导管技术在肺复苏中的应用[J].中华医学写作杂志,2001,8(15):1767-1768.

　　[24]Spaite DW,Criss EA,Valenzuda TD,et a1.Prehospital advancedlife support for major trauma:critical need ffor clinical trials[J].Ann Emerg Med,1998,32(4):480-489.