纤维支气管镜检查在胸腔积液中的诊断价值

　　作者：巫祥兰　　作者单位：贵州省贵阳市第三人民医院内一科，贵州 贵阳 550006

　　【摘要】目的 探讨纤维支气管镜(纤支镜)检查及其辅助手段在胸腔积液中的诊断价值。方法 对胸片、CT同时诊断为胸腔积液的70例患者行纤支镜检查，并对70例胸腔积液患者的病因、镜下特点、部位及年龄分布等进行分析。结果 纤支镜检查明确诊断56例，确诊率为80.00%，明确诊断病例中，以恶性肿瘤最多，共31例(55.36%)，其中肺癌转移最多;良性疾病共25例，其中以结核性胸膜炎最多，共16例，占良性疾病的64.00%。结论 纤支镜检查是确定胸腔积液病因最主要的手段，临床上对原因不明的胸腔积液应及时行纤支镜检查。

　　【关键词】 胸腔积液,支气管镜检查,肺肿瘤/诊断

　　对经常规检查方法不能确诊的70例胸腔积液患者行纤维支气管镜(纤支镜)检查，结果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择本院呼吸科2005年1月～2008年1月期间经胸部CT扫描及超声检查发现胸腔积液，但胸腔积液化验常规、生化、找癌细胞未能确诊，因胸水原因不明行纤支镜检查者共70例，70例患者中男43例，女27例，年龄35～69岁，平均55岁。其中<45岁11例，>45岁59例。主要症状为咳嗽、咳痰，痰中带血或咳血、胸痛、胸闷气促、发热，个别患者有声音嘶哑等症状。胸部CT表现单纯胸腔积液影像，肺野基本正常者34例，胸腔积液伴肺野异常影像者36例。异常所见包括阻塞性肺不张12例，絮状阴影18例，陈旧性结核6例。

　　1.2 检查方法及器械 采用潘太克斯FP-18型纤支镜及配套附件，术前用药、局部麻醉及操作步骤均按常规，窥见病变后行活检及刷检涂片送病检，并做细胞学及细菌学检查，术后常规痰找脱落细胞3天。

　　1.3 诊断标准

　　1.3.1 炎症 包括肺部及支气管炎症，其诊断是根据内窥镜下支气管腔内有明显的炎症改变。活检的病理报告为慢性炎症(或刷检涂片见有大量中性白细胞)，或经抗生素治疗后临床症状改善，随访半年可除外其他病变者。

　　1.3.2 肺癌 经纤支镜活检的组织学或刷检的细胞学上有肺癌证据者;纤支镜术后留痰3天找到病理学依据者;经手术证实为肺癌者。

　　1.3.3 结核 根据刷检涂片中找到抗酸杆菌者;刷检、活检标本结核菌培养(+)者;或虽无以上证据但经抗结核治疗有效且临床上能除外其他病变者。其他病变的诊断则主要依据镜下所见结合组织学改变决定。

　　1.4 方法

　　1.4.1 术前准备 常规检查出凝血时间、肺功能、心电图、胸片、胸部B超;术前肌注安定10mg，度冷丁50mg。

　　1.4.2 器械准备 主要包括日本OLYMPUS BFP240 型纤支镜、活检钳、一次性硅胶套管(内径7mm)。均用2%碱性戊二醛浸泡10h，使用前用生理盐水彻底冲洗戊二醛残液，以免发生过敏[1]及对组织刺激。

　　1.4.3 手术步骤 患者取健侧卧位，垫高腰部，穿刺点选择腋中线或腋前线5～7肋间。常规皮肤消毒，铺无菌孔巾，用2%利多卡因局麻后，逐层切开分离胸壁组织达壁层胸膜，用止血钳轻缓刺破壁层胸膜，迅速放置硅胶套管至胸腔，拔出套管针芯，插入纤支镜，纤支镜与套管针之间空隙可用湿纱布围绕纤支镜填塞，适当调节空气进出胸腔流量，缓慢使胸内压与大气压达到平衡。吸净胸腔积液，然后调节套管及纤支镜角度，顺序检查胸腔，全面观察肺、膈肌、纵隔及肋膈膜，发现异常病变或结节及时钳取送病检。术毕吸净胸腔内余气，留置一次性胸腔闭式引流袋，并缝合切口，无菌纱布覆盖。

　　2 结果

　　2.1 胸腔镜下表现 70例患者胸腔镜下所见大致分为5种，分别是：①单发或多发结节，部分呈菜花样或葡萄串状，共37例，病理报告中绝大多数为恶性肿瘤;②灰白色弥漫性粟粒样结节11例，病理报告中绝大多数为结核性胸膜炎;③胸膜充血、水肿，共9例，病理报告结核性胸膜炎占多数，其次为恶性肿瘤;④胸膜明显增厚呈乳白色，纤维组织增生形成分隔或黏连带5例，病理报告为慢性炎症;⑤未见明显异常改变8例。

　　2.2 胸膜活检的病理学结果 经纤支镜病理学检查明确诊断56例，确诊率为80.00%，14例(20.00%)病理学描述无倾向性，归为诊断不明。明确诊断病例中，以恶性肿瘤最多，共31例(55.36%)，良性疾病共25例(44.64%)。恶性肿瘤中原发于胸膜的弥漫性胸膜间皮瘤3例，其余均是其他部位恶性肿瘤转移至胸膜或血液系统肿瘤累及胸膜，其中以肺癌转移最多，共21例(腺癌12例、鳞癌8例、小细胞肺癌1例)，占恶性肿瘤的67.74%，其他包括乳癌胸膜转移3例，胃癌胸膜转移1例，淋巴瘤1例，直肠癌胸膜转移1例，卵巢癌胸膜转移1例。良性疾病中以结核性胸膜炎最多，共16例，占所有病例的22.86%，占良性疾病的64.00%，其他包括慢性炎症7例，结节病2例。

　　2.3 常见的并发症及其处理 ①出血：多数患者活检部位有少量出血，无须处理，未见大量出血者;②疼痛：术后<48h有48例(68.57%)患者诉不同程度的胸痛，其中约60%需使用镇痛药;③发热：术后<72h有4例(5.71%)出现38℃左右的发热，对症处理后消失;④2例切口周围出现局限性皮下气肿，3天后吸收。⑤1例发生切口部位肿瘤种植。未发现其他并发症。

　　3 讨论

　　胸膜疾病是呼吸系统常见疾病，约占呼吸系统住院患者的25%，胸腔积液是胸膜疾病最常见的表现形式[2]。呼吸内科疾病25%～30%与胸膜病变有关，而胸腔积液是临床上常见的征象，病因主要为结核、恶性肿瘤、非特异性感染及其它一些诱发因素。结核性胸腔积液在我国60岁以下患者中最常见，每年约十多万新病例。恶性胸腔积液在美国和我国居渗出性胸腔积液的第二位。对胸腔积液患者，结合病史、体征以及进行积液常规检查，大部分可以获得明确诊断，尽管通过反复多次常规胸穿细胞学检查和闭式胸膜活检，大部分胸腔积液的病因可以明确，但仍有20%～30%患者无法明确病因[3]。

　　纤支镜管径细，能顺利地通过胸腔插管套管，并具有质地软、可视面广、损伤小等优点。用其进行胸腔内检查，操作方法简单、易行，损伤小，患者易耐受，即使处于开放性气胸下仍较安全，在观察肺部表面和胸腔内病变时，可通过变动胸腔插管套管方向和纤支镜头部看到膈肌、胸壁以及肺表面情况，寻找凸起于肺表面、膈肌、胸壁的病变部位进行活检。检查结束时放置的胸腔闭式引流管可将胸腔内的胸水引流干净，既解除了病人的临床症状，又为明确细胞学诊断后胸腔内给药提供了方便途径。

　　纤支镜检查中根据所见特点来辨别积液原因，一般来说，有以下特点：①胸膜间皮瘤：胸膜上有许多大小不等的球形结节或肿块，散在分布，部分聚合呈葡萄状或菜花状，表面光滑无蒂，呈黄白色或暗红色，质韧，活检时出血少。②转移癌：脏层或壁层胸膜上有孤立性或弥漫性大小不等的乳头状或桑椹状肉芽肿，粉红色，组织松脆，极易活检。③胸膜结核：胸膜明显充血水肿且有散在或密集粟粒样结节，灰白或淡黄色，病灶相对较小。本组所有病例均可见较多致密的纤维条索将胸膜腔分隔为多个大小不等的腔穴，肺压缩不佳，不能观察整个胸膜腔。

　　纤支镜检查与影像学检查对胸腔积液的诊断价值比较：影像学检查是一种无创性检查，对明确胸腔积液的病因起重要作用。纤支镜虽为有创检查，但只要能在术前充分准备，其危险性较小，能明确胸腔积液部位，对其所致病变可直接观察，而且能通过钳取组织、刷检、灌洗液查找进行病理学和细菌学检查以明确病因，同时还可局部用药、冲洗吸取、钳取异物，达到治疗作用。因此，纤支镜检查对胸腔积液病因诊断起着重要作用。在病因诊断方面，纤支镜明显优于影像学检查，此与文献报道一致[4]。

　　通过对本组的观察研究，笔者认为：为了提高纤支镜检查的诊断率，具体操作者应根据镜下不同表现采用不同的辅助手段。①对于支气管内阻塞病变引起的胸腔积液应重视活检的重要性。要求活检时先钳去坏死膜，然后钳取深部组织，多次取材尤其是第一钳最为重要，同时刷检，必要时复查纤支镜，争取取到病变组织或细胞;②对肿瘤浸润管壁外及周围肺组织管壁浸润型肺癌或支气管壁一些良性病变引起的胸腔积液及肺门、纵隔淋巴结肿大等，纤支镜未能窥见确切肿瘤或仅见管壁狭窄、局部支气管薄膜增厚、管壁局部隆起征象时单纯刷检或局部活检往往易漏检，应予支气管针吸活检术可弥补不足;③对于肺周围型病灶引起的胸腔积液还可采用经纤支镜肺活检即经气管镜透壁肺活检(TBLB)，在X线或TC引导下进行可大大提高阳性率，弥补了其他活检的不足;④对于肺部感染性疾病、弥漫性或周围型肺癌引起的胸腔积液，难以获得病理依据时，支气管肺泡灌洗ABL即利用纤支镜向支气管肺泡内注入生理盐水并随即抽取，收集肺泡表面渗液、检查其细胞成分和可溶性物质的一种方法，灌洗部位通常在右中叶或左舌叶，每次25～50ml，总量为100～250ml，负压吸引力为3～13kPa，回收量应在40%以上。⑤因为癌细胞比正常细胞易脱落，纤支镜检查术后留痰更易获取黏附在肿瘤表面及散落在其它部位的细胞，涵盖面广，避免了活检组织取材中部位的局限性，以及组织的质、量不佳，如组织过小、有挤压、混杂大量坏死出血等。所以，较好地运用痰脱落细胞学检查，并与组织切片相结合，可较大限度地减少漏检、提高胸腔积液的诊断率。

　　总之，纤支镜检查可直接观察到各种病变组织形态学表现以及能运用多种方法取得病理学诊断，是其它检查手段所不及的，故纤支镜检查是鉴别诊断胸腔积液病因最有效的方法。且本组有5例脓栓阻塞致胸腔积液通过吸引和局部治疗很快复张，故对各年龄组，对各种病因都应放宽检查指征，力争用纤支镜明确病因。

　　【参考文献】

　　[1] 黄华丽.戊二醛浸泡消毒口腔器械致过敏性休克1例报告[J].中华护理杂志，2006，33(2)：18.

　　[2] Menzies R, Charbonneau M. Thoracoscopy for the diagnosis of pleural disease [J]. Ann Intern Med，2004，114：271.

　　[3] 韩智同，李风云.纤支镜对胸腔积液的治疗价值[J].临床肺科杂志，2006，8(9):55.

　　[4] 胡东明，于春英.250例胸腔积液纤维支气管镜检查结果分析[J].中国内镜杂志，2005，5(6):23-25.