老年患者心脏瓣膜置换术临床分析
发表时间：2012-03-19 浏览次数：739次
作者：李学军,胡选义,吴观生 作者单位：贵阳医学院附院 心脏外科， 贵州 贵阳 550004
【关键词】 心脏瓣膜疾病,心脏瓣膜,人工,体外循环; 老年人
随着人们生活水平不断提高、寿命的延长，人口老龄化、老年性疾病的问题，越来越引起重视。近年来，老年患者心脏瓣膜置换手术呈逐年增多趋势。2004年2月~2007年8月对37例60岁以上老年患者施行心脏瓣膜置换手术，取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男16例，女21例，年龄(64.46±3.176)岁(60～73岁)，病史20～35年，其中二尖瓣狭窄并关闭不全20例，二尖瓣闭式扩张术后再狭窄3例，主动脉瓣关闭不全4例，主动脉瓣及二尖瓣联合病变9例，三尖瓣重度关闭不全1例。合并原发性高血压者3例，慢性阻塞性肺病4例，脑栓塞6例，慢性肾功能不全4例，左心房附壁血栓12例。术前心功能分级(NYHA分级)Ⅱ级5例，Ⅲ级29例，Ⅳ级3例。左室射血分数(LVEF)0.54±0.11，术前行冠状动脉造影5例，其中1例左冠状动脉前降支及回旋支造影剂充盈缺损，狭窄程度分别为85%和70%，余4例均无需要外科治疗的冠状动脉损害。
1.2 手术方法
全组采用胸骨正中切口，常规升主动脉、上下腔静脉插管，建立体外循环。体外循环流量维持在2.0～2.6 L•(m2)-1•min-1,4∶1冷氧合血停跳液20 ml/kg主动脉根部顺灌或左右冠状动脉口直接灌注，每隔30 min再灌注1次，剂量减半。全身降温，体温控制在28～30 ℃，心肌局部予冰水保持低温。全部采用间断褥式缝合置入适宜瓣膜。
复温后即给予硝酸甘油0.1～0.4 μg•kg-1•min-1,心脏复跳后予多巴胺3～10 μg•kg-1•min-1微泵注入。常规放置心表起搏导线。术中阻断时间16～85 min，转流时间35～126 min，复跳后辅助循环时间19～47 min。
2 结果
全组37例患者手术方法及置换瓣膜类型见表1。表1 37例患者手术方法及置换瓣膜类型 (1)其中1例同期行冠状动脉旁路移植术
全组患者围术期无死亡。并发症以与老年性疾病有关的呼吸功能不全和肾功能不全较多见。呼吸功能不全主要表现为呼吸道分泌物多及粘稠导致低氧血症，术后机械通气时间多要延长12 h以上，1例患者辅助呼吸时间接近1周，平均机械道气时间33.85±27.64 h。5例患者因肾功能不全，行床旁血液透析治疗约1周后恢复正常。平均ICU停留时间(5.47±4.62)d，住院时间19～35 d，全组均康复出院，华法林抗凝3～6月或终身,凝血酶原时间国际标准化指数(INR)控制在1.5～2.0。随访心功能恢复良好，无瓣周漏及血栓相关性并发症，有1例因未定期复诊于术后2年抗凝过度出现脑出血致死。
3 讨论
3.1 麻醉管理
老年人由于心脏瓣膜病变，以及较长时间的风湿性心脏病史，心脏长期处于代偿，引起心脏扩大，心功能差[1]。麻醉诱导过程力求平稳，尤其是麻醉诱导至体外循环前,应注意维持心肌氧耗及能量供应平衡，降低心脏应激。麻醉药的选择应避免对心脏抑制的，术前适当的镇痛、镇静有利于降低肺动脉压和减少心功能急剧恶化的风险。开放循环后尽早使用血管扩张药使心肌迅速恢复供血、供氧。因心脏术后心肌兴奋性对血钾变化很敏感，常规放置起搏导线，补充电解质钾和镁，有利于预防和治疗心律失常。
3.2 合并症处理
患者进入老年期，组织结构老化，各器官功能逐渐衰退，除了瓣膜病变以外，常伴有其他疾病[2]。伴随病的出现可引起严重感染、脑血管意外、顽固性心律失常及低心排出量综合征等并发症，严重将导致死亡。术前应重视肺功能检查，了解肺功能储备情况，若限制性通气障碍严重，外科手术治疗应慎重。术后当感染获得有效控制，呼吸道分泌物明显减少，有排痰能力，血流动力学稳定后原则上尽早拔除气管插管。常规予氨溴索静脉输注并雾化吸入;根据监护室空气培养及术后患者呼吸道分泌物细菌培养选用敏感抗生素;辅助以理疗及呼吸功能锻炼，可有效防治呼吸道感染。是否合并冠心病对瓣膜置换术预后影响大。因经济、心理、文化素质等方面因素影响，本组中仅5例患者术前行冠状动脉造影，其中1例同期行冠状动脉旁路移植术(CABG)。但仍建议所有患者术前行选择性冠状动脉造影术以明确有无冠状动脉病变，做好同期行CABG术的准备，减少术后急性冠脉事件的发生。老年患者同时患有慢性肾脏疾病者不少见，加上心功能减退对肾脏的影响，使体外循环风险加大。术中应保证肾脏的充分灌注，减少红细胞的破坏，适量使用甘露醇、利尿剂;注意血管活性药对肾血管的收缩作用，防止肾缺血发生;可采用人工肾血液超滤以减少过多水负荷及炎症介质;术后肾功能不全可适当放宽透析指征及时行血液透析，减轻肾脏负担，保护肾功能。
3.3 瓣膜选择
机械瓣膜存在固有的缺点，难以达到自然瓣膜的生理特性，术后需要终身抗凝，长期门诊复查患者依从性较差，相关并发症发生率高，长期生存率不理想。生物瓣膜具有良好的血流动力学特性，多数患者不必终身抗凝，术后生活质量较高[3]。随着老年钙代谢减慢生物瓣钙化衰坏明显减轻，60岁以上患者选用生物瓣膜可以保证其耐久性[4];多数患者术后经短期抗凝后，不必终身服用抗凝药，可避免抗凝引起的各种并发症[5]。第六届全国心脏瓣膜外科学术会议建议60岁或65岁以上的老年人应优先选用生物瓣膜[6]。因各种原因使用机械瓣的患者如果条件允许，应尽可能选用中心血流的双叶瓣。
尽管麻醉技术、体外循环灌注、脏器保护、人工材料及重症监护等方面的研究进展迅速，但高龄、重症及其它系统合并症仍是手术治疗的高危因素。正确掌握老年人的病变特点，加强围术期心功能及其它脏器功能的保护，是提高手术治疗效果的关键。
【参考文献】
[1]林玉霜,吴跃坤,陆志伟.重症心脏瓣膜病患者瓣膜置换术的麻醉处理(附54例报告)[J].福建医药杂志,1999(2):38-39.
[2]张宝仁,徐志云,邹良建,等.老年患者二尖瓣置换术265例分析[J].中国胸心血管外科临床杂志,2004(3):161-164.
[3]王曾炜,刘维永,张宝仁.心脏外科学[M].北京:人民军医出版社,2003:345-357.
[4]游晰,郝家骅,朱家麟,等.特殊人群心瓣膜置换术的瓣膜选择及术后抗凝[J].中华胸心血管外科杂志,2001(2):122-124.
[5]董光茹，朱团结，范学朋.心源性恶病质患者瓣膜置换术后的管理[J].实用医药杂志，2007(7)：96-97.
[6]张宝仁.第六届全国心脏瓣膜外科学术会议纪要[J].中华胸心血管外科杂志,2005(4):44
