低肺功能肺结核外科治疗36例手术探讨
发表时间：2011-11-16 浏览次数：682次
作者：杜秀然,李明珠,李辉,苏宏伟,范小龙,齐 作者单位：石家庄市，河北省胸科医院普胸外科
【摘要】 目的 探讨低肺功能肺结核患者的外科治疗经验。方法 回顾性分析外科治疗的低肺功能肺结核患者36例的临床资料。结果 36例中行全肺切除术10例，肺叶切除术17例，楔形切除术9例。手术无死亡，术后发生呼吸衰竭2例，经呼吸机辅助通气后治愈。结论 术前肺功能测定不能全面准确的预测手术危险性，对低肺功能肺结核患者应结合其他情况综合考虑是否手术。
【关键词】 低肺功能,肺结核,手术
由于抗结核药物耐药性和抗药性增加，药物治疗失败的病例增多，需要外科手术治疗的病例增多，随着手术和重症监护技术的不断提高，我院1998年1月至2008年7月对36例低肺功能患者进行外科手术治疗，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组36例中，男16例，女20例;年龄19～61岁，平均年龄43.6岁。全部经6～9个月抗结核治疗，病程1～20年，平均3.75年。排菌18例，耐药23例。反复咳嗽、咳痰、发热32例;痰中带血12例;中等量至大量咯血5例。右全肺毁损4例，左全肺毁损6例，右上肺毁损6例，左上肺毁损8例;慢性肺纤维空洞5例;合并对侧肺结核6例。肺功能以肺活量和最大通气量为主要指标，均在预计值的50%以下，45%～49% 17例，40%～44% 9例，35%～39% 6例，<35% 4例。
1.2 方法 本组患者术前均应用3种以上抗结核药物治疗，并行痰结核菌培养加药物敏感试验，以便术后选择有效抗结核药物。采用静脉复合麻醉，双腔导管气管插管，术中对大咯血的患者采取持续患侧吸引。全肺切除8例，其中右全肺切除3例，左全肺切除5例;胸膜全肺切除2例;肺叶切除17例，其中右上叶切除6例，右下叶切除2例，左上叶切除8例，左下叶切除1例;楔形切除9例。
1.3 结果 本组无死亡，术后仅有2例发生呼吸衰竭，采用保留气管导管，呼吸机辅助呼吸1～2 d后脱机。全部病例术后均给予3种以上抗结核药物联合治疗12～18个月。
2 讨论
术前肺功能测定是评价肺切除术风险性的重要依据。多数学者认为中重度肺功能异常的患者行剖胸手术的风险远大于肺功能正常者[1]，术前做出手术适应证和安全性的正确估价十分重要。过量的肺组织切除和手术创伤的影响可使患者术后肺功能显著降低，往往导致严重并发症甚至死亡，或因肺功能减退而生活能力低下;而对手术过于保守则可能使部分患者失去治愈机会。
我院对肺功能减低的患者行手术切除36例，出现呼吸衰竭2例，无住院死亡。回顾分析发现，术后呼吸衰竭的发生与否依次与肺功能障碍程度、手术切除范围、术前合并症的多少、营养状况、术前开胸手术史、术前是否应用抗生素等密切相关。肺切除术对肺功能可以产生不同影响。对于所切除肺叶呈肺不张、毁损肺、广泛大疱性肺气肿或者肺叶严重感染、机化的患者，切除无功能的肺组织，可以改善肺泡通气、血流比率，消除炎症或肿瘤病灶对机体的影响，或通过松解粘连、解除压迫而提高余肺顺应性，术后肺功能可获得改善或保持稳定，术后心肺功能并发症风险相应减低。对低肺功能肺结核患者，术前应多方面综合评价手术的风险性，除常规测定肺通气功能外，还进行弥散功能测定、右心功能测定和运动耐受测试。根据影像学，纤维支气管镜检查资料以及心、肝、肾等重要器官功能情况，正确判断肺部病变所占肺功能的比例，掌握好手术指征，选择适当的手术方式，术后给予积极妥善处理，以减少术后急性呼吸衰竭的发生及围手术期死亡。
术后因麻醉药物的后遗效应、伤口疼痛、胸带包扎、胸廓顺应性降低、肺泡通气不足、支气管分泌物增多、咳嗽无力、气道不畅等因素，术后肺功能可有不同程度的下降，若这种恶性循环不能中断，必然导致急性呼吸衰竭，这是低肺功能患者胸部手术死亡的主要原因[2]。所以围手术期内呼吸功能的维护极为重要。对呼吸功能不全患者术后呼吸功能维护应防患于未然，采取积极、主动、安全、有效的措施。可根据患者的自主呼吸、血气分析或无创末梢血氧饱和度的检测等指标，考虑是否保留气管导管，人工呼吸机辅助呼吸。机械通气能够改善患者的通气和换气功能，缓解呼吸机疲劳。正压终末通气(PEEP)可以避免小气道和肺泡塌陷，促进肺泡渗出吸收，从而减少呼吸阻力并促进气体在肺内的均匀分布[3，4]。但对于术后肺残面或肺泡漏气的患者，应控制较低的气道压，以免漏气、长期不愈甚至形成支气管胸膜瘘。
我院对因大咯血内科保守治疗限效出现窒息先兆、窒息或低血压，以及造成失血性贫血而手术治疗的5例低肺功能肺结核患者行手术治疗。5例患者均为结核性毁损肺，病变范围较广，考虑病肺肺功能早已被另一侧肺功能代偿。患肺已完全丧失气体交换能力，但仍有血液供应，通气血流比例失调，存在右向左分流，降低体循环动脉血氧饱和度。因此，切除病肺肺组织对肺功能损害并不明显，且有助于减少动静脉分流，提高动脉血氧饱和度，故而我们对此5例患者进行了手术治疗，术后恢复满意。仅1例出现呼吸衰竭，经呼吸机辅助呼吸2 d后恢复。通过这些患者手术成功，充分说明积极、慎重但不拘泥于肺通气功能测得的数值，结合深入了解患者平时生活质量，活动情况(包括屏气试验、上楼实验等)，正确判断病肺在肺功能中所占的比例，以及手术造成肺功能减损程度等综合情况，并想方设法，创造一切有利条件，让患者安度手术难关，以提高生存时间和生活质量。
此类患者大多病史时间较长，多为耐药菌感染。术后可参照患者不同的药物敏感试验结果以及既往相关用药史，选出至少3种以上敏感或未曾使用过的抗结核药物，联合使用12～18个月，避免因频繁更换治疗方案而产生耐药现象。
【参考文献】
1 毛友生，张德超，张汝刚，等.低肺功能肺癌患者术后呼吸衰竭原因分析.中华胸心血管外科杂志，2003，19：151153.
2 丁嘉安，姜格宁，张雷，等.肺切除术后近期死亡原因分析与对策.中华结核和呼吸杂志，2000，23：232234.
3 杨永忠.无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病并急性呼吸衰竭.河北医药，2007，47：99100.
