老年原发性食管恶性黑色素瘤临床特征的研究

　　作者：李林,田辉,王善政　　作者单位：山东大学齐鲁医院胸外科，山东 济南

　　【关键词】 食管,恶性黑色素瘤

　　原发性食管恶性黑色素瘤是一种罕见的高度恶性肿瘤，国内外文献报道较少，对该病发生、发展规律的认识不够深入和明确，尤其对于老年患者更缺少此方面的研究。本文报道3例老年患者，结合文献复习，探讨老年原发性食管恶性黑色素瘤的临床病理特征及其诊断和治疗。

　　1 材料与方法

　　1.1 临床资料 收集本院1991年～2005年3例60岁以上原发性食管恶性黑色素瘤患者3例，男2例，女1例，年龄为60～72(平均65)岁。临床症状均为进行性吞咽困难，体检身体其他部位未见异常。食管钡餐造影检查，显示病变部位在食管胸中或(和)下段，呈充盈缺损的表现，考虑食管癌。均未行胃镜检查。术前诊断为食管占位病变，行手术治疗，3例肿瘤均完整切除，并清扫淋巴结。

　　1.2 方法 手术标本经10%的福尔马林固定，常规石蜡包埋切片，HE染色;用Fontana组织化学染色证明黑色素;免疫组织化学标记采用SP法，标记黑色素瘤抗体HMB45和S100蛋白，标记上皮抗体用细胞角蛋白(CK)。

　　2 结 果

　　2.1 病理 例1，肉眼观察：胸中段食管肿瘤，大小6.0 cm×5.0 cm×4.0 cm，呈结节息肉状，向食管腔内生长，表面灰白，有糜烂及浅溃疡，肿瘤切面灰褐色，质细腻，与周围食管组织界限较清，易分离;食管旁见2枚肿大淋巴结，约豆粒大小，切面灰白实性。镜下观察：肿瘤主要位于黏膜和黏膜下层，向下侵及浅肌层;瘤细胞多数呈实性巢状排列，也可见弥散分布，细胞圆、卵圆或不规则形，胞核大，核仁清晰，核分裂像易见，异型性明显，细胞浆内可见黑色素颗粒(图1);肿瘤旁食管黏膜内查见小灶状黑色素细胞;2枚淋巴结查见转移瘤细胞。例2，肉眼观察：胸中下段食管肿瘤，大小10.0 cm×8.0 cm×6.0 cm，呈蕈伞型，腔内为2个突起肿物，向外侵及左肺下静脉和胸主动脉，食管旁及贲门周围见多枚肿大淋巴结，大者5.0 cm×3.0 cm×2.0 cm(位于贲门右侧);肿瘤切面实性，表面灰黑相间。镜下观察：肿瘤向内破坏黏膜，向外浸透外膜，上皮样和梭形瘤细胞呈巢状，多数核分裂像明显，胞浆内外可见黑色素颗粒。相邻食管黏膜鳞状上皮基底层含黑色素细胞。食管、贲门旁淋巴结查见转移瘤(4/7)。

　　8.0 cm×5.0 cm×5.0 cm，呈息肉状突入腔内，有蒂，基底较宽，表面灰黑相间，局部黏膜糜烂，质脆，易出血，食管旁发现1枚肿大淋巴结。镜下观察：瘤细胞浸润肌层，达外膜，细胞围绕血管呈囊状及小巢状排列，多数细胞呈圆形和梭形，胞核大，核仁清晰，核分裂像较多，细胞内及细胞间散在大量不规则分布的黑色素颗粒。食管旁淋巴结有肿瘤转移(1/4)。

　　组织化学和免疫组织化学染色：3例Fontana组织化学染色瘤细胞的相邻鳞状上皮基底层均显示出嗜银性黑色素颗粒;免疫组织化学染色瘤细胞HMB45阳性、S100阳性(图2、3)，而CK阴性。3例病理诊断均为原发性食管恶性黑色素瘤。

　　2.2 随访 例1、3术后均未行放、化疗，分别于术后12、6个月死于肿瘤复发和肺、肝脏器转移。例2术后行放、化疗，8个月后死于肺、骨及腹膜后淋巴结转移。

　　3 讨 论

　　恶性黑色素瘤是一种恶性程度很高的肿瘤，好发于皮肤、外阴，其次为直肠、肛门、消化道等部位。原发于食管的恶性黑色素瘤十分罕见，文献报道占食管原发肿瘤的0.1%～0.2%〔1〕。男女比例1.6∶1，50岁以上患者占84.2%〔2〕。

　　黑色素细胞起源于外胚层的神经脊，在分化过程中进入表皮细胞的基底层，其数目在暴露部位如面部、乳晕、腋窝、生殖器及会阴部等处较多。1906年Baur首次报告食管原发性黑色素瘤，但因缺乏组织学证据未被认可。直到1963 年Pava 等首次对原发于食管的黑色素瘤进行了较详细的研究,他们观察到肿瘤旁食管黏膜内有黑色素细胞的存在,认为该肿瘤的组织发生与食管鳞状上皮基底层黑色素细胞的存在有关 。大多数学者认为,对非暴露区发生黑色素瘤,可能是由于日光作用暴露区皮肤释放一种物质进入循环血液中,日光因子再作用于人体非暴露部皮肤或黏膜的黑色素母细胞所致〔3〕。

　　原发性食管恶性黑色素瘤常见于食管中下段，约占95%〔4〕。本病在病理学上具有一定的特征。肿块主要表现为腔内息肉状生长,蒂部宽短,表面覆盖黏膜上皮，伴有糜烂或溃疡,部分病例肿瘤表面或切面可见灰黑色区域,这一点高度提示为黑色素瘤的可能。镜下：肿瘤细胞大多呈成巢或弥散样排列,瘤细胞由上皮样痣样细胞组成,细胞圆、卵圆或多角形,也可呈梭形;细胞核大,核仁大而清晰,细胞浆可含黑色素颗粒,若光镜下在瘤细胞内找到确切黑色素颗粒时,确诊并不困难。但当瘤细胞无黑色素颗粒,细胞形态又呈梭形,分布弥漫时,就需要与低分化鳞状细胞癌或肉瘤样癌鉴别,特别是肉瘤样癌,其大体也常呈息肉状,镜下细胞弥漫分布,瘤细胞呈梭形改变,与无色素性黑色素瘤鉴别较难,常常导致误诊,最后确诊需靠免疫组化标记或电镜来证实。在对黑色素瘤的免疫组化标记中，S100 蛋白虽然敏感性强,但特异性差,反之,HMB45 敏感性差,但特异性好,二者联合标记可提高诊断的准确性。电镜观察时,必须在瘤细胞浆内找到Ⅱ期或Ⅲ期黑色素小体才能确诊〔5〕。本文3例S100 蛋白和HMB45 均为阳性表达。

　　原发性食管恶性黑色素瘤侵袭性强，易发生血型和淋巴结转移。本文3例肿瘤切除术后病理均证实有纵隔淋巴结转移，且患者均短期内死于肝、肺等脏器的转移。文献报道，大约30%～40%的病例在就诊时已有转移〔1〕。

　　常见临床症状为吞咽不畅(91.6%)、进食胸骨后疼痛(27.6%)及返酸、乏力和消瘦等;影像学检查表现为轮廓比较光滑规则的充盈缺损(62.9%)及局部食管扩张(45.7%)，也可见黏膜中断破坏征象;内镜下多见腔内息肉状肿物〔2〕。原发性食管恶性黑色素瘤的诊断标准应严格掌握，目前诊断原发性食管恶性黑色素瘤应具有4个条件:①有典型的黑色素瘤组织学图像,用特殊染色和免疫组织化学染色或电镜证实瘤细胞内有黑色素颗粒存在;②肿瘤来自邻近的鳞状上皮;③肿瘤附近正常黏膜鳞状上皮基底层含有黑色素颗粒细胞;④排除身体其他部位恶性黑色素瘤转移〔6〕。文献尚有皮肤恶性黑色素瘤转移至食管和胃黏膜的报道〔7〕，因此应注意鉴别。本文3例均符合原发性食管恶性黑色素瘤的诊断标准。

　　原发性食管恶性黑色素瘤的治疗，以手术广泛切除肿瘤及消化道重建为首选,术后辅助以放、化疗，但目前没有充分证据说明放、化疗的疗效。不能手术者，为了缓解吞咽困难症状，可予以放置食管支架。近年国外文献报道〔8，9〕一些新的化疗、放疗方案，可能延长患者生命。原发性食管恶性黑色素瘤预后很差，多数生存期少于1年，5年生存率约4.2%，患者多死于肺、肝等脏器转移〔10，11〕。本组3例老年患者术后生存期均未超过1年。

　　【参考文献】

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　　11 Dabrowski A，Skoczylas T，Misztal B,et al.Diagnostic and therapeutic difficulties in a patient with primary malignant melanoma of the esophaguscase report〔J〕.Pol Merkuriusz Lek，2004;17(100):3789