肋间神经切断术在剖胸术后镇痛中的作用

　　作者：张铁流,王晓蓉,周鸿飞　　作者单位：江苏省盐城市中医院， 江苏 盐城 224001

　　【摘要】 目的：评价肋间神经切断术在剖胸术后止痛中的作用。方法:44例剖胸手术病人被分为三组，A组为对照组、B组为肋间神经切断组、C组为肋间神经切断加皮下自控镇痛泵组。对术后14d内不同时段疼痛程度进行定量评估(VAS法)，并对两组病人术后因镇痛所致并发症进行比较。结果: B、C组病人术后自觉疼痛减轻，B组术后平均疼痛评分(4.32±1.30)、C组(1.86±1.31)较A组明显降低(P<0.05、P<0.01)。结论:肋间神经切断结合皮下自控镇痛泵用于剖胸术后围手术期镇痛简单、安全、有效，改善病人术后生活质量。

　　【关键词】 肋间神经切断,镇痛,剖胸手术

　　Abstract： Objective： To evaluate the clinical efficacy of intercostal neurectomy in controlling post-thoracotomy pain.Methods: Forty four patients underwent unilateral thoracotomy were divided into three groups，contrast group (n=10),intercostal neurectomy group (n=10), intercostal neurectomy and PCSA group (n=24). Postoperative pain was assessed for 6 hours to 14 days according to Visual Analogue Scale(VAS). Results:Subjective pain was reduced in three groups ，with the B group showing a lower pain score (4.32±1.30, P<0.05) than A and the C group was the lowest(1.86±1.31,P<0.01),with less analgesia-related postoperative complications. Conclusion: Intercostal　neurectomy and PCSA may provide a safe and effective analgesia for post-thoracotomy pain. This method can improve postoperative quality of life.

　　Key words: Intercostal neurectomy ; Analgesia; Thoracotomy

　　剖胸手术由于切口长、创伤大，术后切口疼痛明显。伤口剧烈疼痛，严重影响患者呼吸运动，致使咳嗽无力、降低通气功能，导致术后低氧血症、感染、肺不张等并发症。有的病人手术后急性痛处理不力迁延为慢性痛。因此，减轻病人术后近中期疼痛为众多胸外科、麻醉科医生所关注。本组近2年来采用肋间神经切断术用于剖胸术后止痛，取得良好效果，现报告如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料:本组男33例，女11例;年龄51～77岁。其中食管癌11例、贲门癌29例、肺癌3例、纵隔肿瘤1例。所有病人分为A组(对照组)、B组(肋间神经切断组)、C组(肋间神经切断+皮下自控镇痛泵组)。

　　1.2 方法:所有患者采用静吸复合全麻，以咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼2～4υg/kg、丙泊酚1～2mg/kg、阿曲库铵0.7mg/kg行麻醉诱导，气管内插管。术中用丙泊酚、芬太尼和阿曲库铵分别注射泵静注维持麻醉。左胸部后外侧切口常规经第五肋间(肺癌或食管中段癌根治术采用)或第六肋间(贲门癌根治术采用)进胸，不切肋、断下肋。A组关胸时，绕上位肋骨上缘、下位肋骨下缘(贴近再下位肋骨上缘)预置双7号线四根，关胸器合拢上下肋骨后打结，关闭骨胸壁。B组关胸时，除在上、下位肋骨上下预置双7号线四根外，且在下位后肋咬断处，轻松找到并挑起下位肋骨下同名肋间神经，切断结扎，再关胸。C组关胸及肋间神经切断方法同B组，术毕加皮下自控镇痛泵。术毕患者完全清醒，呼吸、肌张力完全恢复后拔除气管导管。术后病人均常规鼻导管给氧，氧流量2～3 L/min, 留ICU病房3d。A组、B组根据切口疼痛情况术后应用阿片类(吗啡)、非甾体抗炎类(双氯酚酸钠等)全身性止痛剂，C组患者手术结束给皮下穿刺，套管针留置，回吸无血，清醒后注入预充量0.05mg芬太尼接病人自控皮下镇痛泵(PCSA)。药物配制：芬太尼0.8～1.0mg、氟哌啶2.5mg、利多卡因400mg加生理盐水至100ml。药物速度：持续剂量2ml/h。术后3 d拔除皮下镇痛泵。

　　1.3 观察指标:病人完全清醒后于术后 6h、1d、3d、14d用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)进行痛觉评分，采取十分法，让病人自己根据疼痛情况打分，记录术后不同时间的疼痛分值指数，描绘疼痛曲线，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，>7分为重度疼痛;同时记录心率(HR)、呼吸(R)、血压(Bp)、动脉血氧分压(Pa02)、全身性止痛剂加用情况、PCSA键按压次数及并发症。如恶心呕吐、嗜睡、尿潴留、穿刺部位疼痛、肿胀等。

　　1.4 统计学处理:VAS采用(±s)表示; 三组病人术后疼痛分值比较用成组资料两样本均数比较的t检验。P<0. 05为差别有显著性意义，P<0. 01为差别有非常显著性意义。

　　2 结 果

　　三组病人，在年龄、性别、疾病比例间差异无显著性。C组病人术后尿潴留发生率较A、B两组差异有显著性。三组病人术后疼痛分值曲线为：A组病人术后早期高耸、后渐低平;B组病人与A组病人类似，较之低平;C组病人曲线低矮平缓，仅术后3d拔泵后稍有反弹。三组病人术后VAS疼痛分值见表1。B组与A组相比术后6h、1d、3d、14d VAS疼痛分值差异有显著性意义(P<0.05)。C组与A组相比术后6h、1d、3d、14d VAS疼痛分值差异有非常显著性意义和显著性意义(P<0.01 、P<0.05)。

　　3 讨 论

　　3.1 开胸、关胸及止痛的方法和种类:普胸外科开胸切口有传统的胸部后外侧切口、胸部前外侧切口、也有改良的小切口、保护胸肌的切口，以减少创伤。进胸途径有切除肋骨的从肋床进胸法，也有不切肋、不断肋或断下肋的从肋间进胸法。关胸技术有从肋床进胸的切口上下肋骨骨膜缝合法，也有从肋间进胸的绕上下位肋骨捆绑式缝合法，还有从肋间进胸的下位肋骨打孔缝合法[1]。止痛技术有术后应用吗啡类、非甾体类全身性止痛剂止痛法;局部止痛技术涉及肋间神经的有术中直视下美蓝布比卡因合剂肋间神经封闭止痛法[2]、关胸前用0.5%布比卡因行切口上下各2个肋间和引流口上下各1个肋间的多肋间神经阻滞法、持续肋间神经阻滞[3]、肋间神经冷冻[4]、关胸前钳夹压榨或电灼切口、切口上下各一肋间及放置引流管的肋间神经根部的压榨止痛法和电灼法[5,6];还有近年发展的病人自控硬膜外止痛泵或静脉用止痛泵或皮下用止痛泵止痛法。 表1 三组病人术后VASP1为A组B组对比t检验的P值，P2为A组C组对比t检验的P值。

　　3.2 剖胸术后切口疼痛的不良影响:剖胸术后疼痛长期以来被认为是术后并发症和死亡的重要原因之一。剖胸术后疼痛引起胸壁活动受限,呼吸变浅,咳嗽抑制,这些呼吸机制的变化进而引起肺不张、低氧、通气与血流比例失调、肺部感染。在老年、肥胖、长期吸烟和原有肺部疾病患者更易发生。本组十多年来剖胸手术近3000例，常规采取普通左胸后外侧切口不切肋、断下肋的肋间进胸法进胸、绕上下位肋骨捆绑式缝合法关胸，术后亦有胸痛、切口痛、远中期疼痛发生，且极少数病人开胸术后远期顽固性胸痛。我们一直在探索开关胸技术的改进、止痛技术的更新、除创伤外疼痛发生的原因及远中期疼痛、顽固性胸痛的防范。有作者认为，开胸手术后疼痛综合征的发生，其高危因素有术前因素，如术前有中度至重度疼痛并持续1个月以上、有重复手术史、心理上易受伤害者;手术因素，如易伤及肋间神经的手术;术后因素，如术后急性疼痛为中度至重度、术后急性痛未能及时控制、术后接受放射性治疗、术后接受有神经毒性的化学治疗、有术后忧郁症和焦虑者[7]。因此，早期及时将剖胸术后中重度疼痛控制在轻度疼痛范围之内，并阻断手术后的急性痛迁延为慢性痛而演变成开胸手术后疼痛综合征尤为重要。

　　3.3 肋间神经切断在剖胸术后止痛中的作用:部胸术后疼痛的控制方法有全身性止痛药，局部止痛(包括肋间止痛、胸膜内止痛、硬膜外止痛、单侧椎旁阻滞、冷冻止痛、经皮神经电刺激)，病人自控镇痛泵。目前各种止痛方法均着重于手术近期，如何解决术后长期的胸壁疼痛是一个有待解决的临床问题。国内文献涉及肋间神经的多为阻滞、冷冻、压榨、电灼等方法，还未见肋间神经切断的报道。在剖胸手术病例，常规关闭胸腔的方法是经下位肋骨下缘及上位肋骨上缘双7号线4道结扎缝合，上下位两根肋间神经包饶其中，由于肋间神经位于肋骨下缘肋沟处，在关闭胸腔缝合结扎线时可能误结扎肋间神经、直接损伤或压迫下位肋间神经可能较多，术后远期在神经周围形成疤痕，使该神经所支配的区域产生疼痛感觉异常，表现为束缚痛、压榨感、切口痛，部分病人急性胸痛控制不彻底演变为慢性开胸后疼痛综合征。有报道在下位肋骨打孔关胸法，虽避免了下位神经被包绕，但仍有增加出血之虑及缝线穿下位肋骨有致肋骨骨髓炎之嫌[1]。本组在关胸前直接切断最易损伤的下位肋间神经，结合病人皮下自控镇痛泵止痛，既在开胸术后病人胸痛高峰期给予强有力的止痛效果，又防止未能控制的急性胸痛可能演变成慢性胸痛，减少开胸术后病人远中期胸痛的发生。

　　肋间神经切断术用于剖胸术后镇痛，方法简单，操作容易，效果确切，特别对肋间进胸捆绑式缝合法病人缓解术后中期远期切口痛尤为适宜，结合病人自控皮下镇痛泵常可使医患双方对剖胸术后镇痛无所顾虑。

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