应用辅助技术介入治疗颅内宽颈动脉瘤的临床研究

　　作者：张向艳,左书浩,宏伟,李建华,苏现辉　　作者单位：050011 河北省石家庄市第一医院;华北油田总医院

　　【摘要】目的 探讨应用球囊，支架及双微管辅助栓塞技术治疗颅内宽颈动脉瘤的效果和临床经验。方法 71例患者经DSA证实为宽颈动脉瘤。采用全身麻醉,经股动脉穿刺入路,在数字减影血管造影监视下,根据动脉瘤的形状、大小, 采用相应辅助技术, 选用合适的弹簧圈，逐步将瘤腔填塞满意。结果 71例患者共75个动脉瘤中,完全栓塞59个(78.8%), 大部分栓塞13个(14. 4%), 部分栓塞2个(2.5%)，1例多发动脉瘤仅处理1枚动脉瘤。术后恢复良好57例;轻、中度神经功能障碍14例;死亡或植物生存3例。术后随访发现：1例再发蛛网膜下腔出血;5例动眼神经麻痹患者中4例恢复, 1例明显好转。结论 介入栓塞术适合大多数颅内动脉瘤的治疗,且疗效满意。使用球囊或支架辅助技术及双微管技术有利于颅内宽颈动脉瘤的介入治疗，扩大了介入技术治疗颅内动脉瘤的适用范围，提高了介入技术治疗颅内宽颈动脉瘤的安全性和可靠性，减少了并发症。提高了弹簧圈栓塞颅内宽颈动脉瘤的完全栓塞率。

　　【关键词】 宽颈动脉瘤,球囊,支架,双微管;辅助栓塞技术

　　随着新技术及新材料的进步,血管内治疗已成为颅内动脉瘤的主要治疗方法之一[1]。然而宽颈动脉瘤的栓塞治疗仍然十分困难,单纯的弹簧圈栓塞难以完全闭塞动脉瘤。近年来,应用血管内支架植入结合微弹簧圈栓塞可使宽颈动脉瘤得到有效的治疗。我科采用新型的Neuroform颅内专用支架及球囊结合电解可脱弹簧圈(guglielmi detachable coiling,GDC)[2]和水解可脱弹簧圈(micro vention)栓塞74例宽颈动脉瘤,取得较好治疗效果,报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　石家庄市第一医院2007至2009年共采用球囊及支架辅助弹簧圈栓塞技术治疗颅内宽颈动脉瘤患者71例，男28例，女43例;年龄36～77岁。其中蛛网膜下腔出血(SAH)发病66例，HuntHess分级Ⅰ～Ⅱ级49例;Ⅲ～Ⅳ级12例;Ⅴ级5例，其他症状(包括动眼神经麻痹)发病5例。WFSN分级：Ⅰ～Ⅱ级46例;Ⅲ～Ⅳ级18例;Ⅴ级7例。

　　1.2 影像学检查

　　数字减影血管造影(DSA)检查共发现动脉瘤75个，其中多发动脉瘤4例;本组病例经DSA证实均为宽颈动脉瘤。位置：后交通动脉瘤37例;前交通动脉瘤22例;大脑中动脉瘤12例;其他4例。大小：小型(直径<5 mm)11个;中型(直径为5～10 mm)52个;大型(直径为10～25 mm)9个;巨型(直径> 25 mm)3个。

　　1.3 治疗方法

　　1.3.1 球囊辅助技术的应用：通常采用一侧股动脉插管即可。一根导引导管可同时放置微导管和保护球囊。首先将保护球囊放置在载瘤动脉内跨过动脉瘤颈口处，然后将微导管放入动脉瘤腔内。如果后放球囊，必须小心操作，避免已在动脉瘤内的微导管移动;如移动明显，最好先将微导管移出动脉瘤腔，待球囊到位后，再次进入。球囊用稀释的造影剂充盈至载瘤动脉的轮廓的大小，并覆盖住瘤颈，就可以填塞弹簧圈。此时可以将球囊看作动脉瘤的假壁，当填塞微弹簧圈进动脉瘤囊内时，球囊会施加反作用力以利弹簧圈的成形和填塞。球囊充盈后载瘤动脉闭塞时间不应超过5 min。当弹簧圈置入后，一边缓慢的泄去球囊，一边观察弹簧圈是否移动。球囊完全泄去后，进行造影确认弹簧圈的位置正确且稳定，再次充盈球囊后解脱之。继续在球囊的保护下填塞，直至满意为止。

　　1.3.2 支架辅助技术的应用：本组患者除急诊出血患者外,术前3 d患者均予抗血小板凝聚治疗,常规每日服用阿司匹林300 mg、氯吡格雷75 mg。治疗在静脉全麻下进行并常规全身肝素化。术后自然中和肝素,6 h后拔除导管鞘。术后继续每日服用阿司匹林300 mg、氯吡格雷75 mg,6个月后复查如病情平稳可改为每日仅服用阿司匹林300 mg。治疗过程中首先将6F导管鞘置入右侧股动脉内,然后顺导管鞘将6F指引导管放在理想位置。再将0.014 英尺导丝放入载瘤动脉内,末端跨越动脉瘤颈。选择合适大小的自膨式Neuroform支架,沿导丝送入3F支架输送微导管到达理想位置。理想的支架位置应在支架放置后,支架均匀膨胀且充分贴壁,支架两端应与瘤颈距离不少于4 mm(应将支架释放后缩短率1.8%～5.4%考虑在内)。支架释放时应在X光连续视踪下缓慢进行,固定2F的稳定微导管,缓慢退出3F输送微导管直至Neuroform支架完全打开。随后将Excelsior SL10微导管经支架网眼进入瘤腔理想位置,并栓入MicroVention或Matrix弹簧圈。其栓塞与解脱过程GDC类同,只是由于Matrix弹簧圈良好的生物学特性[3],瘤腔栓塞无需过分强调致密填塞,尤其对有明显再出血倾向的动脉瘤[4]。

　　1.3.3 双微导管技术的应用[5]：将6F Envoy (Cordis)按常规放置到载瘤侧颈内动脉或椎动脉内,尖端平颈2椎体。根据3DDSA提供的3D图像选择能全面观察载瘤动脉和动脉瘤的最佳角度,将尖端塑形的Echelon10 (EV3)微导管在0. 014微导丝导引下,由Roadmap导引,将微导管尖端送入动脉瘤内,并使之稳定停留。根据动脉瘤大小选择合适的微弹簧圈(microplex,microvention)送入动脉瘤内,一般选择microplex 1D微弹簧圈作为第一枚圈以便其在动脉瘤内稳定成篮。此时并不解脱第一枚微弹簧圈,而是在原导引管尾段Y形阀的侧壁上接上第二个Y形阀,经此阀按常规送入第二根微导管Echelon10将微导管尖端送入动脉瘤内,按计划送入微弹簧圈,直到动脉瘤填塞满意。最后解脱第一枚微弹簧圈。

　　2 结果

　　依据DSA影像将栓塞程度分为三级:完全填塞(96%～100%);大部分填塞(90%～95%,即瘤颈疏松填塞但动脉瘤不显影);部分填塞(90%以下,即为瘤颈或动脉瘤有残留)。本组71例共75个动脉瘤中(其中4例患者系多发动脉瘤),使用球囊辅助弹簧圈技术栓塞38个;使用支架辅助栓塞技术31个，双微导管技术5个，未采取措施1个。其中完全填塞59个(78.8%), 大部分填塞13个(14.4%), 部分填塞2个(2.5%),1例多发动脉瘤仅处理1个动脉瘤。术后恢复良好57例;轻、中度神经功能障碍14例;死亡或植物生存3例。术后随访发现：再发CAH 1例;临床症状稳定并逐渐好转8例,5例动眼神经麻痹患者中4例恢复, 1例明显好转。术后1年DSA随访发现, 64例均未发现动脉瘤的明显复发，2例瘤腔内可见少量造影剂滞留，2例未按时来院复查。

　　3 讨论

　　3.1 Remodeling技术又叫载瘤动脉重塑技术,是用于宽颈动脉瘤的球囊辅助可脱弹簧圈栓塞技术,该技术的主要优点是可使弹簧圈栓入过程中稳定且相互缠绕,有效避免栓入瘤腔内弹簧圈脱出到载瘤动脉内[6]。但Remodeling技术并不能解决所有宽颈动脉瘤栓塞问题,通常要求动脉瘤的腔颈比>1∶1,瘤颈>4 mm。近年来,随着柔软、安全、有效的新型颅内专用支架neuroform以及hyperglide、hyperform等新型球囊的应用,使宽颈动脉瘤的血管内治疗取得良好疗效。

　　3.2 球囊辅助瘤颈重塑栓塞宽颈动脉瘤的优点

　　术前术后不必长期口服抗血小板药物,球囊较支架更为柔软,对于分叉部动脉瘤瘤颈的塑形优于支架,另外球囊临时使用不会造成载瘤动脉的迟发狭窄,对于伴发颅内血管痉挛的患者可同时用球囊扩张治疗血管痉挛。球囊辅助瘤颈重塑技术的缺点主要包括:(1)球囊不具有支架干扰瘤内血流、保护动脉瘤瘤颈及产生新生内膜隔开动脉瘤的作用;(2)球囊过度充盈可造成载瘤动脉或动脉瘤破裂;(3)球囊泄漏后,弹簧圈有可能移位等[6]。因此我们认为：对于破裂出血急性期动脉瘤、动脉分叉处动脉瘤以及载瘤动脉迂曲动脉瘤等宜采用球囊辅助瘤颈重塑技术进行栓塞。

　　3.3 新型血管内支架Neuroform与GDC或matrix弹簧圈结合栓塞颅内宽颈动脉瘤时的优点[7]

　　(1)Neuroform支架可扰乱动脉瘤内涡流使动脉瘤内血流量明显减少、流速减慢,另外通过填塞GDC或matrix弹簧圈有助于进一步干扰和减少动脉瘤内血流,促进瘤内血栓形成。对于未破裂动脉瘤通过支架置入干扰和减少瘤内血流,可减少动脉瘤破裂可能性;对于巨大动脉瘤置入支架后采用matrix疏松填塞,促进瘤内血栓形成,一段时期后动脉瘤体积皱缩,从而减轻动脉瘤的占位病变;对于夹层动脉瘤及梭形动脉瘤,支架置入结合matrix填塞是目前有效的治疗方法;(2)Neuroform支架对动脉瘤瘤颈部载瘤动脉具有持久的保护作用;(3)通过支架隔开动脉瘤,随着新生内膜的出现,使载瘤动脉与动脉瘤完全隔开;(4)支架置入可防止动脉瘤内血栓等进入载瘤动脉。

　　同时, Neuroform支架也带来以下缺点:(1)支架置入术前及术后必须给予抗血小板治疗,对于急性期破裂动脉瘤应用支架置入术有一定风险;(2)虽然Neuroform支架具有较好的柔韧性和顺应性,但对于大脑前动脉等迂曲的颅内动脉,其到位及释放仍存在一定的困难,另外随着Neuroform支架柔韧性的提高,其支撑力有所下降;(3)支架置入可诱发迟发性载瘤动脉血管新生内膜增生从而引起迟发血管狭窄;(4)支架可能造成动脉瘤附近穿支血管受压或闭塞;(5)直径2 mm或3 mm的弹簧圈有从支架网孔疝出的危险。

　　因此，我们认为：对于夹层动脉瘤、梭形动脉瘤、未破裂动脉瘤、巨大动脉瘤、假性动脉瘤等宽颈动脉瘤宜采用Neuroform支架辅助栓塞。

　　3.4 双微导管技术的优点[8]

　　(1)操作较简便：与球囊辅助和支架辅助比较而言,双微导管技术较简便 ,经过同一根6F导引管可以方便地同时操作2根Echelon10微导管。(2)手术并发症少：无须象球囊一样阻断载瘤动脉而阻断远端血管灌注,而且球囊可能会损伤内膜而形成血栓。细小的微导管不会对动脉瘤内的微导管产生大的影响。(3)手术范围扩大：可以到达球囊和支架不能到达的地方，曾有文献报道可到达A2和A3交界处的动脉瘤。(4)没有支架植入术后续治疗并发症的担心：支架植入前需要抗血小板治疗的准备,急诊动脉瘤栓塞往往准备不足而使得支架内形成血栓的机会增加。

　　然而，我们认为该技术应当谨慎地应用于常规技术失败以后,只要当常规技术应用失败或不适合(如载瘤动脉过于迂曲或存在狭窄)后可考虑。由于该技术要把2支微导管置于动脉瘤内,所以我们建议动脉瘤直径应≥6 mm,如果过小,可能会导致动脉瘤破裂。但当瘤颈过宽,采用本方法是危险的,弹簧圈仍可能进入载瘤动脉。我们认为随着支架辅助技术和球囊辅助技术的推广,双微导管技术应在上述技术失败后采用。

　　3.5 释放支架和微导管次序的选择

　　张静波等[9]建议先进微导管后释放支架,他们认为先释放支架后进微导管,存在以下缺点:(1)进微导管时可能导致支架的移位。(2)如果动脉颈较窄,则增加了微导管到位瘤腔的困难。但他们同时认为加大了术中微导管在瘤腔内移动并导致动脉瘤破裂的可能。曲友直等[7]认为对微导管易到位的动脉瘤,采用先释放支架后进微导管;但对于微小或瘤颈与颈内动脉成逆角等微导管不易到位的动脉瘤,采用先进微导管后释放支架。

　　本组31例采用方法与上面不同,均采用先释放支架后进微导管。我们体会选择直径大于载瘤动脉直径0.1 cm的支架后,支架对血管壁有较强的膨胀力,无移位发生。超选微导管进入瘤腔时, 通过小心探察网孔,仔细塑性微导管头端角度并计算微导管支撑力点,均可以成功完成微导管到位。

　　3.6 栓塞程度的把握

　　由于颅内专用支架较软,如果苛求完全填塞动脉瘤腔可能会导致支架受压塌陷,并弹簧圈移位到支架与血管壁之间的可能[10]。因此本组利用支架和弹簧圈协同改变瘤腔内血流动力学,减少血流对瘤壁的冲击,继发血栓形成的原理,填塞弹簧圈至瘤腔内造影剂严重滞留即可[11]。

　　3.7 动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)后介入治疗时机的把握

　　出血后的早期治疗可以降低动脉瘤的再出血率,而且新技术的使用可以提高其疗效。因此，我们认为对多数患者都应进行早期干预[9]。Vinuela等[12]的一项研究结果也表明,在SAH 48 h内对破裂动脉瘤进行超早期GDC栓塞治疗的术后并发症并无明显增加,不会增加术中动脉瘤再破裂的机会,而且术中动脉瘤破裂穿孔率比3 d后栓塞治疗低。

　　3.8 栓塞过程中动脉瘤破裂的处理

　　栓塞治疗颅内动脉瘤过程中,最严重的并发症是动脉瘤术中破裂。术中破裂主要原因可能为填塞弹簧圈时微导管移位突破动脉瘤壁所致。术中栓塞时需观察仔细,动作轻柔,控制好患者的血压，并仔细观测生命体征,注意微导管的位置移动可降低术中破裂的发生,如发生术中破裂千万别撤管,应尽可能迅速填塞弹簧圈,避免继续出血,术后立即CT扫描,视血肿情况开颅或保守积极治疗[13]。

　　3.9 aSAH后血管痉挛的处理[14]

　　动脉瘤破裂出血后即面临二个重大问题,即再出血和脑血管痉挛引起的迟发性脑缺血,文献报道,SAH所致脑血管痉挛,可见早发性和迟发性,早发性,发生时间一般在出血后10 min至数小时或2 d内,临床上少见[11]。迟发性多发在出血后4～6 d,持续2周左右。蛛网膜下腔出血后,脑血管造影可见的血管痉挛发生率可达50%～70%，是aSAH最易出现的并发症。脑血管痉挛可导致迟发性脑缺血,其中发生延迟性神经功能障碍者达25%～30%,严重影响动脉瘤患者的预后,它是常见的死因及致残原因。有文献报道,脑血管痉挛与红细胞崩解后的产物有关：这主要是积存在脑底脑池中的血块开始溶解,释放出很多化学物质,诱发一系列病理改变,最后导致管腔狭窄、自动调节功能丧失,脑血流减少,脑缺血,脑梗死[11]。大量的报道显示：动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血患者的病情轻重和脑血管痉挛的发生率有显著的相关关系。脑血管痉挛的治疗应从破裂动脉瘤的早期处理开始。

　　3.9.1 术中预防：熟练的技术、轻柔的操作，尽量减少血管内操作的时间，术中即时动脉内注入罂粟碱为减少血管痉挛的出现打下基础。

　　3.9.2 有创治疗：栓塞治疗后,弹簧圈或支架改变了动脉瘤内的血流动力学,这时可以进行腰椎穿刺术或腰穿置管快速放出蛛网膜下腔的血性脑脊液,减少脑脊液中红细胞总量,以便有效减少红细胞分解产生的致痉挛物质,减轻血管的收缩作用,显著降低由于血管痉挛造成的迟发脑缺血。本组患者中,采用腰穿的方法放出血性脑脊液,蛛网膜下腔出血较多时行持续引流;对于脑室出血的患者行脑室钻孔引流。仅2例可见新发CT影像的局灶性缺血,也证实了这一点。

　　3.9.3 药物治疗：术后常规使用扩容、血液稀释、高血压疗法(3H疗法：即Hypertvolemia、Hypertension、Hemodilution)[11]。及钙离子通道阻断剂尼膜同的及早应用也降低了血管痉挛的发生率。

　　3.10 aSAH后脑积水的处理

　　aSAH后脑积水为导致患者病残及影响患者预后的主要并发症之一。各类文献报道其发生率不一，波动于6%～40%，这显示aSAH后慢性脑积水的发生率并不低，需要引起神经外科医生的重视[15]。aSAH后慢性脑积水的发生与蛛网膜下腔中的红细胞密切相关。现在的研究发现，蛛网膜下腔的红细胞促进了一系列炎症因子(如凝血酶原、IL6、TGFβ1等)的释放，导致胶原的过度合成，蛛网膜下腔纤维化和蛛网膜颗粒细胞的增生，使脑脊液回流障碍，逐渐出现脑积水[15]。

　　3.10.1 影响aSAH后慢性脑积水发生的因素较多。患者发病时的临床状况即HuntHess分级为其中一重要因素。慢性脑积水在HuntHess分级低级别患者中较少见，在高级别患者中发生率则较高，有报道后者发生率是前者的两倍。

　　3.10.2 目前治疗方式主要为：在介入栓塞动脉瘤满意后，急性期予以脱水药物，慢性期行腰椎穿刺术，严重者可行脑脊液分流术，分流的方式首选脑室一腹腔分流术，根据颅内压的特点多选择低压分流管。本组中并发脑积水患者12例，7例行脑室一腹腔分流术后，意识状态均有明显好转。

　　介入栓塞术适合大多数颅内动脉瘤的治疗,且疗效满意。使用球囊或支架辅助技术及双微管技术有利于颅内宽颈动脉瘤的介入治疗，扩大了介入技术治疗颅内动脉瘤的适用范围。球囊或支架辅助技术及双微管技术提高了介入技术治疗颅内复杂动脉瘤的安全性和可靠性。球囊或支架辅助技术及双微管技术提高了弹簧圈栓塞颅内复杂动脉瘤的完全栓塞率。

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