心脏瓣膜手术同时双极射频消融手术治疗心房颤动

　　作者：周继梧,肖连波,安淑芬,白川盟,张玉辉　　作者单位：061001 河北省沧州市中心医院心胸外科

　　【摘要】 目的 评价风湿性心脏病合并心房颤动(AF)心内直视下双极射频消融治疗的手术效果。方法 2006年3月至2008年12月风湿性心脏病患者20例接受瓣膜置换术加双极射频消融改良迷宫Ⅲ型手术治疗。结果 术后窦性心律14例(70%)，AF心律3例(15%)，结性和起搏心律3例(15%)。平均随访18.2个月，84.2%(16/19)维持窦性心律，10.5%(2/19)为AF心律。结论 风湿性心脏病合并AF术中双极射频消融治疗，术后长期窦性心律维持率较高，双极射频消融手术作为心脏手术的附加手术具有安全、省时、治疗AF效果好等优点。

　　【关键词】 风湿性心脏病,心房颤动,双极射频消融术

　　心房颤动(atrial fibrillation,AF)是一种常见的心律失常，在接受风湿性心脏瓣膜手术的患者中79%伴有AF，而术前有AF的患者中，在心脏手术后超过80%仍为AF心律，能恢复窦性心律的多为阵发AF或AF病史小于1年患者[1]。而恢复窦性心律可以恢复房、室的正常收缩功能，减少心左房血栓的发生，减轻患者心悸、易疲劳等自觉症状，因而在施行心脏手术的同时手术治疗AF具有重要意义[2]。由Cox提出的迷宫Ⅲ型手术是治疗难治性AF的安全有效的手术。笔者2006年3至2008年12月共为20例风湿性心脏病伴慢性AF的患者施行了瓣膜置换术加双极射频消融改良迷宫Ⅲ型手术，随访14～26个月，远期结果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 20例中，男8例，女12例;年龄31～66岁，平均年龄(53.4±4.5)岁;心脏超声提示二尖瓣狭窄合并关闭不全18例，合并主动脉关闭不全5例，三尖瓣关闭不全7例，左心房血栓3例。心脏射血分数(EF)值44%～71%，平均(58±7)%;左心房前后径40～75 mm，平均(48.4±5.3)mm。心电图均提示AF，AF病史2～25年。术前心功能(NYHA)Ⅱ级6例，Ⅲ级10例，Ⅳ级4例。

　　1.2 手术方法 手术取胸骨正中入路，常规建立体外循环，心脏搏动下行右心房射频消融，完成后阻断升主动脉，心脏停搏，行左心房射频消融。消融径线遵循迷宫Ⅲ型术式，但部分操作简化。消融径线如下：右心房切口至上腔，右心房切口至下腔，右心房切口至肺静脉，右心房切口至三尖瓣环，房间隔至三尖瓣环，左肺静脉，右肺静脉，右上肺静脉的左心引流管切口至二尖瓣环，切开左心耳，左心耳至左肺静脉。消融设备采用AtriCure双极射频消融系统， 消融钳内嵌入的电极长约5 cm，宽1 mm。消融能量设置75 V，750 mA。消融完成后行瓣膜置换手术，术后常规放置心脏起搏导线。

　　2 结果

　　本组20患者中二尖瓣置换14例，双瓣膜置换6例，行三尖瓣环缩9例，左心房血栓清除3例。体外循环转机时间71～178 min，平均(81±28)min;主动脉阻断时间40～136 min，平均(68±31)min，射频消融时间16～25 min，平均(20±7)min。心脏复跳后呈现窦性心律14例(70%)，AF 3例(15%)，结性和起搏心律3例(15%)。术中无死亡，术后8 h左心室破裂死亡1例。术后常规应用正性肌力药物，用胺碘酮20～30 mg/h维持至清醒拔除气管插管，改为口服，术后第1天进食后开始口服胺碘酮200 mg ，每日3次，1周后改每日2 次，2周后改1次/d，根据心率情况维持术后6个月。3例术后住院期间出现快速房性心律，经抗心律失常药物处理转为窦性。术后随访14～26个月，平均18.2个月，84.2%(16/19)维持窦性心律，10.5%(2/19)为AF心律，5.2%(1/19)为结性心律，无脑卒中、血栓栓塞发生。心功能恢复均为Ⅰ～Ⅱ级。

　　3 讨论

　　迷宫手术可以恢复窦性心律，避免长时间的服用抗凝药和抗心律失常药物，并可减少脑卒中的风险。此手术由Cox始创于1988年，术后随访10年90%以上患者恢复了窦性心律[3]，这种结果使迷宫手术成为治疗AF的标准手术。但迷宫手术也有缺点，手术时间长，操作复杂，并发症多，在临床难于广泛应用。许多国内、外学者基于迷宫手术的基本原理对其进行了改良，采用冷冻、微波、射频消融等方法代替切割，均取得了满意的效果，其中以射频消融除颤研究较多。

　　本组均做双房双极射频消融。射频消融是应用分子振动产生热能，接触心房壁的温度为50～60C，组织反应为局部心肌坏死，但单极射频消融不能确保均能透壁，对组织透壁的观察与外科医生的经验有关，并有穿孔的危险。而双极射频消融克服了这些缺点，组织之间电导率的下降是完全透壁消融的指标，通过测量消融钳之间组织的电导率的下降，发现透壁消融并可控制消融时间。一次消融在消融电极间的电传导率下降到最小值并持续2 s即可停止，平均消融时间<10 s，而这种损伤只有1～3 mm宽，相对单极消融设备在损伤宽度和消融时间上都有所进步。

　　我们用双极射频消融线取代了一半以上迷宫手术的外科切口。肺静脉的隔离可以在辅助循环心脏空虚跳动下进行，应用这种设备行迷宫手术的时间可以比迷宫手术减少主动脉阻断时间约30 min。消融钳要钳夹肺静脉2～3次确切消融，对肺静脉大的患者，有必要对肺静脉分开钳夹消融。相对传统迷宫手术的“切和缝”，单独隔离左右肺静脉，一部分后面的的心房肌功能得以保留，理论上改善了心房的收缩性。我们采用左心耳结扎代替左心耳切除，以减少术后出血，避免在左心耳处的血栓形成。

　　消融路径有多种，保证消融切割线的连续性，是消融成功与否的关键，同时应避免损伤Koch三角和传导束等。需注意的是， 在对左心房心外膜消融时要仔细辨认左冠状动脉回旋支的位置和走行，避免误伤左冠状动脉回旋支引起出血和心肌缺血[4]，笔者的经验是可以在房室沟回旋支左房侧扎一细针至二尖瓣环，指示消融钳的位置，避免损伤回旋支。

　　Cox强调术中同时行左右心房的射频消融。为了减少心脏缺血时间，右房射频消融可在阻断主动脉前或术毕开放升主动脉后进行。但也有不同意见，如Thomas等[5]一项临床研究认为，单独左心房射频和同时双房射频治疗随访1～50个月后，无房颤率分别为82%和75%，并无显著性差异。

　　术后可常规应用胺碘酮，一般在6个月以上，覆盖术后炎症反应带来的不应期缩短所致的节律不稳定阶段，消融线完全疤痕化后可形成阻挡心房内异常电活动传导的屏障，从而消除AF早期复发可能[6]。

　　本研究随访的结果是84.2%(16/19)患者在1年以后维持窦性心律，略低于 Raman等[7]的报道，84%患者术后3个月，100%患者在12个月维持窦性心律，这可能与我们研究对象中高危患者较多有关。研究认为左心房直径是射频消融术后AF存在的高危因素，Halkos[8]发现左心房直径小于6.0 cm时，88.2%术后可以避免AF复发，而左心房直径大于6.0 cm时，只有40%可以避免AF复发，这可能是因为隔离肺静脉口分割左心房后，部分左心房壁仍较大，发生折返的可能性继续存在。其次，AF病史大于18个月和EF小于40%是患者术后难以恢复窦性心律的危险因素[9]。

　　总之，双极射频消融手术作为心脏瓣膜手术的附加手术具有安全、省时、治疗AF效果好等优点，值得临床推广。

　　【参考文献】

　　1 Sie H，Beukema W，Misier A，et al.Radiofrequency modified maze in patients with atrial fibrillation undergoing concomitant cardiac surgery.J Thorac Cardiovasc Surg，2001，122： 249256.

　　2 袁向阳.胺碘酮转复急性心房行敷26例疗效观察.河北医药，2008，30：18341835.

　　3 Cox JL，Ad N，Palazzo T，Fitzpatrick S，et al.Current status of the maze procedure for the treatment of atrial fibrillation.Semin Thorac Cardiovasc Surg，2000，12：1519.

　　4 陈宏，张薇薇，李荣琴，等.射频消融治疗起源于左室流出道的室性心动过速和频发室性期前收缩.中国基层医药，2008，2008，15：1075.

　　5 Thomas D，Krishna K，Peter H，et al.Left atrial versus bi2atrial maze operation using intraoperatively cooled2tip radiofrequency ablation in patients undergoing open2heart surgery.J Am Coll Cardiol，2002，39：16441650.

　　6 Ruchat P，Schlaepfer J，Delabays A，et al.Left atrial radiofrequency compartmentalization for chronic atrial fibrillation during heart surgery.Thorac Cardiov Surg，2002，50：155159.

　　7 Raman J，Ishikawa S，Storer MM，et al.Surgical radiofrequency ablation of both atria for atrial fibrillation： results of a multicenter trial.J Thorac Cardiovasc Surg，2003，126：13571366.

　　8 Halkos ME，Craver JM，Thourani VH，et al.Intraoperative radiofrequency ablation for the treatment of atrial fibrillation during concomitant cardiac surgery.Ann Thorac Surg，2005，80：210215.

　　9 Suchart C，Tachapong N.Predictors of sinus rhythm after radiofrequency maze and mitral valve surgery.Asian Cardiovasc Thorac Ann，2008，16：292297.