颈部纵隔镜手术在前和中纵隔肿物诊断及鉴别诊断中的应用
发表时间：2011-12-06 浏览次数：713次
作者：郑风群,段国辰,牛占丛 作者单位：石家庄市，解放军第260医院胸外科(郑风群);河北省人民医院(段国辰、牛占丛)
【关键词】 纵隔,肿块,纵隔锁 诊断
由于纵隔的特殊位置,纵隔疾病的诊断常较困难,尤其是中纵隔气管周围的肿大淋巴结或肿块,原因众多,不同的病因在治疗上差异很大，甚至相互矛盾,该部位较常见的病灶如淋巴瘤应放、化疗治疗,畸胎瘤或囊肿应手术治疗,结节病应服用皮质激素,淋巴结核则禁用激素而用抗痨治疗。传统的诊断治疗为根据影像学等检查,对诊断可能性较大的疾病进行试验性治疗,导致相当一部分患者被误诊或误治,病情延误甚至恶化。纵隔镜是诊断纵隔疑难病的重要手段。我科自2006年6月至2008年6月共为21例常规方法无法明确诊断的纵隔肿物，进行了颈部纵隔镜手术,本文结合临床资料,探讨颈部纵隔镜手术在临床应用中的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 32例中,男20例，女12例;年龄18～65岁，平均年龄51岁。病变均位于前纵隔及中纵隔。全部患者术前均经临床查体、胸部X线、CT、痰细菌与细胞学检查以及电子支气管镜检查或CT引导经皮细针穿刺等检查未能获得明确诊断。根据术前影像学及临床表现,初步诊断为恶性病变24例(75%),包括肺癌纵隔淋巴结转移12例,恶性淋巴瘤10例,胸腺癌2例;良性病变8例(25%),包括纵隔淋巴结核5例,胸腺瘤2例，结节病1例。本组中2例曾在外院接受过化疗。
1.2 手术方法 均采用全身麻醉(全麻),单腔气管插管,取仰卧位,肩下垫枕,头部后仰。消毒铺巾按胸骨正中开胸术的要求进行。颈部纵隔镜手术:切口位于胸骨切迹上一横指,沿气管前间隙置入纵隔镜,观察气管两侧及隆突下、左右主支气管旁可疑肿块或肿大淋巴结。活检时,先以细针穿刺除外血管后方可活检。标本量要足够,以满足组织冰冻和石蜡病理切片的需要。为了避免手术阴性结果，每例患者均行术中组织冰冻，术后石蜡病理切片。
2 结果
全部病例获得明确病理诊断,确诊率100% (32/32)。其中恶性肿瘤18例(56%),包括肺癌纵隔淋巴结转移11例,恶性淋巴瘤6例,胸腺癌1例;良性病变14例(44%),包括纵隔淋巴结结核8例,结节病5例,纵隔淋巴结反应性增生1例。全部患者手术顺利,无手术死亡;术后无并发症发生。在32例获得明确诊断的患者中,术前、术后诊断符合率53% (17/32),术前误诊率47% (15/32),其中以良性病变多见, 14例良性病变中6例(43%)术前被误诊为恶性肿瘤,其中2例纵隔淋巴结核病患者因术前误诊为淋巴瘤已在外院行化疗。
3 讨论
胸部CT、磁共振成像(MRI)等检查在临床中的广泛应用,虽大大提高了纵隔肿物的检出率,但仍难以取代病理检查确定病变的性质,且单纯依靠影像学诊断误诊率较高[1-3],尤其是对于纵隔内淋巴系统来源的良恶性病变,如恶性淋巴瘤、纵隔淋巴结转移癌以及纵隔淋巴结结核、结节病等,由于它们的影像表现有许多类似之处,同病异影，同影异病现象较为常见，仅靠影像学资料临床上往往难以确诊。本组纵隔镜术前误诊率高达47% (15/32),其中又以良性病变误诊为恶性肿瘤多见。近年来正电子发射体层显像(PET)在临床中的应用,虽显著提高了影像学检查鉴别良恶性肿瘤的准确性,但仍存在一定的假阳性率和假阴性率,尤其是对于低度恶性肿瘤与纵隔淋巴结结核、结节病等慢性肉芽肿性炎症的鉴别诊断难以令人满意。CT引导下的针吸活检术虽可获得细胞学诊断,但由于本身操作技术的限制,仅适用于部分前、后纵隔肿物的活检[4，5]并且因其获取标本量过少,假阴性率较高,尤其是对纵隔淋巴瘤的诊断和分型十分困难[6]。不适宜对中纵隔肿物的穿刺。纵隔镜手术简单易行,取材可靠,对纵隔肿物的确诊率高,尤其是对术前误诊为恶性肿瘤的良性疾病更有价值,避免了因误诊误治给患者带来的危害。颈部纵隔镜手术主要用于气管周围、隆突下及双侧主支气管旁肿大淋巴结及肿物的活检。但主肺动脉窗和主动脉旁肿大淋巴结以及前纵隔肿物则为其盲区。全部患者手术顺利,无手术死亡;术后无并发症发生。在32例获得明确诊断的患者中,术前、术后诊断符合率53%(17/32),术前误诊率47%(15 /32),其中以良性病变多见, 14例良性病变中6例(43%,6/32)术前被误诊为恶性肿瘤,其中2例纵隔淋巴结核患者因术前误诊为淋巴瘤已在外院行化疗。
纵隔镜手术可在全麻或局部麻醉(局麻)下完成,全麻气管插管较为安全,可避免因刺激气管引起咳嗽造成的干扰,有利于操作,但对患者创伤相对较大,且住院费用较高;局麻简便、经济,适用于操作较熟练的医师。对思想较稳定,能积极配合的患者可考虑局麻下完成,而精神高度紧张或估计手术较为复杂时还是以全麻为好。电视纵隔镜的安全性是人们较为关心的问题。由于纵隔的特殊位置,手术操作存在一定的风险,常见并发症有局部感染、气胸、出血,对偶有发生大血管损伤者,需要开胸止血。避免并发症的要点包括准确的解剖层次、严格的无菌操作、彻底止血及活检前尽可能充分钝性分离淋巴结并试抽有无回血。本组病例无一例出现并发症，但我们应用纵隔镜还比较局限，胸骨旁纵隔镜手术尚需要开展，以便更有利于纵隔肿物的诊断及鉴别诊断。总之,纵隔镜检查为纵隔疑难疾病的诊断提供了安全、可靠的手段,是影像学检查所不能替代的。
【参考文献】
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2 Porte H, Roumihac D, Eraldi L, et al. The role of mediastinoscopy in the diagnosis ofmediastinal lymphadenopathy. Eur J Cardiothorac Surg, 1998, 13: 196199.
3 Hujala KT, Sipila JI, Grenman R. Mediastinoscopy: its role and value today in the differential diagnosis of mediastinal pathology.Acta Oncol, 2001, 40: 7982.
4 Andersson T, Lindgren PG, Elvin A. Ultrasound guided tumor biopsy in the anteriormediastinum. An alternative to thoracotomy and mediastinoscopy.Acta Radiol, 1992, 33: 423426.
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