3例单发脑囊虫病的诊治体会

　　作者：黄志志 作者单位：广西百色市人民医院，右江民族医学院附属西南医院神经内科，广西百色533000

　　【关键词】 脑囊虫/ 治疗 诊断 吡喹酮

　　脑囊虫病是猪绦虫囊尾蚴寄生于脑内所致疾病，临床分为癫痫型、脑炎型、颅内高压型及精神异常型等。典型的多发脑囊虫，有食“米猪肉”、排节片史、皮下结节，结合头颅MRI、CT检查，抗囊虫抗体检查等往往得到确诊，诊断不困难。但是其临床表现复杂多样，容易误诊;单发脑囊虫病更易误诊，常误诊为：脓肿、囊肿、肿瘤等。现将我院2005～2008年收治的具有代表性的单发脑囊虫病3例进行分析如下。

　　1 病例资料

　　1.1 病例1，女，24岁，农民。因右侧肢体乏力，阵发性麻木2天入院。既往无食“米猪肉”、排节片史。入院查体：无皮下结节，心肺腹未见异常，NS(-);门诊头颅CT：左侧顶叶水肿，建议增强扫描;入院查血常规：WBC3.7×109/L，嗜酸性粒细胞0.06;腰穿：脑压正常，脑脊液(CSF)检查正常;EEG正常;头颅MRI平扫及增强扫描(见图1)：左顶叶见一结节状长T1长T2信号影，边缘有完整囊壁，占位效应明显，周围见大片状水肿，FLAIR像上呈高信号，脑室未见异常，中线结构居中。增强扫描病变可见环形强化，周围水肿无强化，余无特殊。入院后诊断：脑脓肿。予头孢曲松钠抗感染治疗，同时予丙戊酸钠、地塞米松、甘露醇等防治癫痫及脑水肿治疗。两周后复查头颅MRI(见图2)：左顶叶见小囊状长T1长T2信号影，边缘清，T1病灶内见点状等信号，FLAIR像上呈低信号，内见点状等信号，周围见大片状水肿，FLAIR像上呈高信号，脑室未见异常，中线结构居中。增强扫描病变可见环形强化，周围水肿无强化。考虑脑囊虫病，门诊治疗，给予吡喹酮片50mg/(kg·d)，总量为300mg/kg。2个月后随访复查头颅MRI扫描(见图3)提示病灶吸收好转，水肿消失，随访半年无复发。

　　图1 头颅MRI：增强扫描见左顶叶病变可见环形强化，周围水肿无强化(略)

　　图2 头颅MRI：左顶叶小囊状病灶FLAIR像上呈低信号，内见点状等信号(略)

　　图3 头颅MRI：病灶吸收好转，水肿消失(略)

　　1.2 病例2，男，23岁，农民。因反复抽搐意识丧失10余天入院，在外地某医院住院，查头颅MRI等，诊断脑脓肿并予抗感染、脱水等治疗症状未好转而来诊入院。既往否认食“米猪肉”史及排节片史。入院查体：全身皮下未触及结节，心肺腹未见异常，NS(-);腰穿：脑压正常，CSF：有核细胞5×106/L，IgA 0.11g/L;血、CSF抗囊虫抗体均阴性;血常规正常;头颅MRI：右侧额叶皮质下见斑片状长T2信号，FLAIR示病灶呈高信号。入院初步诊断：脑囊虫病。给予吡喹酮50mg/(kg·d)，总量为300mg/kg治疗，同时给予丙戊酸钠、甘露醇等防治癫痫及脑水肿治疗。2个月复查头颅MRI：原病灶吸收。

　　1.3 病例3，女，11岁，学生。以反复发作性抽搐，伴意识障碍2年住我院外科。查头颅MRI平扫及增强：右侧额叶皮质颅板下见小囊状稍长T1稍长T2信号，FLAIR像上呈等信号，边界清。增强扫描示病灶环状强化，考虑右侧额叶脑囊虫病可能性大。既往否认食“米猪肉”及排节片史，腰穿脑压及CSF常规正常，血、CSF囊虫抗体阴性。拟诊蛛网膜囊肿、继发性癫痫，行开颅肿物切除术，术后病理报告：(右额叶)囊虫病，囊内可见囊虫虫体。

　　2 讨论

　　脑囊虫是常见的人畜共患疾病之一，在我国分布也普遍，散发病例见于全国27个省、市，流行地区主要在东北、华北、黑龙江、吉林、山东、河北、河南等省以及南方的云南和广西等。感染途径分为：①自体感染，即患者体内已经有成虫感染，当遇到反胃、呕吐时，肠道的逆蠕动可将孕节反推入胃中引起自身感染;②自体外感染，患者误食自己排出的虫卵而引起再感染;③异体感染，误食他人排出的虫卵引起。自体感染往往囊虫量多，而异体感染囊虫量少，引起的症状体征复杂多样，与脑内囊虫数量、寄生部位、蚴虫发育阶段、个体反应等因素有关，故易误诊。国外报道早期确诊仅1/3[1]，国内报道误诊率为21.9%～61.3%[2]，单发脑囊虫病更易误诊，常误诊为囊肿、脓肿、肿瘤。本组病例分析如下：

　　2.1 对囊虫生活史的认识不足 本组病例均来自桂西南及云南囊虫病流行区，但临床医生易忽视这些流行病学资料。过分强调食“米猪肉”及排节片史也易错误排除囊虫病诊断。约有16%～25%的猪绦虫病患者伴有囊尾蚴病，而囊尾蚴病患者中约55.6%伴有猪带绦虫寄生[3]。故自体感染机会多于异体感染，此3例病人单发，无排节片史及食“米猪肉”史，考虑多为异体感染，偶然吃到绦虫卵，虫卵在十二指肠内孵化后成六钩蚴，后由肠壁进入血循环而到脑组织寄生，虫体逐渐长大，中间细胞溶解形成空腔，充满液体约经10周后，发育为囊尾蚴并成熟[3]。此过程中囊虫病灶在影像学检查中，可以因不同时期而有不同的表现。病例1第1次MRI检查尚无明显囊性病灶，而第2次MRI检查可见囊性病灶且内有头节，这需要临床医生熟悉囊虫的生活史，而且培养动态发展观念。

　　2.2 辅助检查分析不足 血、CSF囊虫抗体检查敏感性达94%～98%，但对单个病灶囊虫病阳性率不到50%[4]。本组3例病人均因为检测了血、CSF囊虫抗体，但均为阴性，易误导临床医生除外脑囊虫病。脑囊虫病CSF细胞学特点是：细胞数升高，以淋巴细胞为主，嗜酸粒细胞升高，但脑内单发囊虫对CSF影响有限，常错误排除寄生虫感染。MRI或CT影像学检查显示脑实质蛛网膜下腔或脑室系统中带头节的特异性囊性病变则可以确诊，对于多发的脑囊虫病诊断并不难。但本组病人均为单发病灶，且MRI、CT均未见有典型头节，单发病灶而无其他病灶可参照，诊断困难，更易误诊为囊肿、脓肿等。头颅MRI增强报告环形强化且周围水肿明显而误诊为脑脓肿等疾病。本组病人均表现为薄壁、完整囊壁，规则环型强化病灶。病例1前后MRI检查比较，第1次囊内未见异常，而第2次见囊内有异常信号，提示头节存在。囊尾蚴有一定的变形能力[5];故必要时可以多次MRI扫描，可以动态观察病灶发展、演变及提高头节检出率。对诊断有帮助。

　　2.3 对临床资料分析不详尽 病例1、病例2误诊为“脑脓肿”，病人无其他感染前驱症状，无畏寒、发热，CSF正常，应首先考虑非细菌性感染疾病，而病例1、病例2均首先考细菌性脑脓肿，予抗生素治疗而非抗囊虫治疗。

　　总之，单发脑囊虫病的表现不典型，易导致误诊。因此对此类病人要对病史、体征、实验室检查和影像学MRI、CT等进行详细分析，而且对囊虫病的流行病学及生活史特点有足够必要的认识。对可疑病灶，必要时可予吡喹酮诊断性抗囊虫治疗。因为单发脑囊虫病，虫体裂解对脑组织影响有限，而不必担心急杀反应。如本组病例1、病例2两例病人抗囊虫治疗取得满意效果，减少了医疗费用并避免了开颅手术等创伤。

　　【参考文献】

　　[1] Gonzalo Torrealba, Del Villar S, Tagle P, et al. Cysticercosis of the central nervous system; clinical and therapeutic cosiderations [J]. J Neural Neurosurg Psychiattry,1984,47:784.

　　[2] 杨艳群，杨淑芳，贤克东，等.脑囊虫病132例误诊分析[J].临床误诊误治，1999，12(3)：194-195.

　　[3] 李雍龙，包怀恩.人体寄生虫学[M].6版.北京：人民卫生出版社,2004：141-146.

　　[4] 王维治，魏岗之，柏华，等.神经病学[M].北京：人民卫生出版社,2006：693-696.

　　[5] Rhee RS, Kumasaki DY, Sawar M, et al. MR imaging of intraventricular cysticercosis [J]. J Comput Assist Tomogy,1987,11(4):598-601.