脑动脉狭窄支架置入术后防治脑过度灌注综合征1例报告
发表时间：2010-11-15 浏览次数：374次
作者：黄渊智，黄载文，宁世金，杨开杰 作者单位：广西钦州市第二人民医院神经内科，广西 钦州 535000
【关键词】 脑梗塞;动脉狭窄;支架置入术;脑灌注综合征
脑梗塞是中老年人最常见脑血管病，其致残率和病死率较高，而脑动脉狭窄是导致脑梗塞的重要原因，因而治疗动脉粥样硬化性脑动脉狭窄对于预防脑卒中具有重要意义。支架置入术治疗脑动脉狭窄可改善颅内动脉的供血状态，降低中风的发生率。目前脑动脉狭窄血管成形支架置入术已逐步走向成熟。但脑过度灌注综合征(hyperperfusion syndromes，HS)作为脑血管狭窄支架置入术后一种少见而严重的并发症，值得我们关注。HS是由于突然动脉的扩张，血流明显的增多所致，临床主要表现为头痛、头胀、恶心、呕吐、癫痫、意识障碍，严重者可以发生同侧颅内出血。我科自2008年1月～3月共完成脑血管狭窄支架置入术3例，其中1例出现HS，现报告如下：
1 病例简介
患者，男，年龄67岁。反复头晕，右则肢体活动无力1个月入院。患者有高血压病史多年，有高血脂，无糖尿病病史。入院时血压23/13kPa，心肺腹检查正常，肌力正常，考虑颈内动脉系统短暂性脑缺血发作(TIA)。颈部血管B超示两侧颈动脉粥样硬化斑块形成，左侧颈动脉起始部次全闭塞，TCD示左侧颈动脉血流速较右侧颈动脉低，头颅MRI示颅内半卵圆中心多发性腔隙性脑梗塞，DSA脑血管造影证实为大脑主干血管狭窄，左侧颈动脉起始部次全闭塞。
2 治疗方法
2.1 术前评估
完整的神经系统检查、血液动力学、脑血管储备、局部脑血流灌注评价。
2.2 术前检查
做MRA、MRI、颈部血管B超、TCD、DSA检查，明确颅内外动脉狭窄程度、位置、狭窄远端血管及侧支循环情况。术前常规口服阿司匹林100mg，术前3天每天静脉滴注尼莫同10mg。局麻下采用Seldinger股动脉穿刺技术，置入6F动脉鞘管，全身肝素化。在导丝导引下将6F导引导管置于锁骨以上颈总动脉内，用0.014in导丝通过病变部位，撤出导丝，通过导管造影并定位，在路径图引导下先行预扩张，再次造影显示狭窄改善后将支架置入病变血管处，定位准确后释放，再次造影评估支架和后扩效果，残余狭窄率低。手术顺利。撤出保护装置及导丝、导管系统。固定动脉鞘管，术后6h拔出动脉鞘，严格控制血压，连续常规口服阿司匹林100mg和氯比格雷75mg。
2.3 术后处理
患者于术后第3和第4天出现头晕、头痛、呕吐、癫痫发作，头颅MRI证实为和入院前头颅MRI基本一致，颈部血管B超示左侧颈动脉支架血流通畅，TCD左侧颈动脉血流速较右侧颈动脉高，复查凝血功能正常，考虑HS，给脱水剂甘露醇125ml静脉滴注，每12h 1次，并控制血压。收缩压波动在15～19kPa之间，舒张压波动在9～12kPa之间，连续监测血压、心率并给予对症治疗，如止痛剂、抗癫痫药物等，症状2天后消失。连续观测1周后症状无发作后出院。院外随诊1个月无发作。
3 讨论
HS是一种病死率和致残率较高的并发症。发病机制与长期低血流灌注导致的脑血管自动调节功能紊乱有关。因为脑动脉狭窄的存在，为了维持正常脑血流，脑血管处于持续舒张状态，无法适应动脉狭窄解除后瞬间的高血流量。同时长期的缺血状态可导致血—脑脊液屏障结构出现病理性改变，脑动脉重度狭窄被解除后，颅内血流量明显增加，同侧脑血流量成倍增加，超出脑组织的正常代谢需求，血—脑脊液屏障被破坏[1]。出现头痛、谵妄、呕吐、癫痫发作及局部神经功能缺损为常见的临床症状，严重者可有意识障碍及同侧颅内出血。本例为脑血管重度狭窄，行支架置入术后出现头痛、呕吐、癫痫发作，检查证实为HS。治疗处理主要为严格控制血压，血压控制在15～19/9～12kPa，根据病情给予脱水和对症治疗(如止痛剂、抗癫痫药物、脑保护剂等)。目前对于支架置入术后预防HS的主要措施有：①术前评估要全面，包括侧支循环状况、狭窄远端血管顺应性、脑血管反应性、脑血流动力学储备、凝血状态、血压水平;②在考虑大脑其他主干血管是否有病变及心脏承受能力的情况下控制血压;③术中、术后TCD监测手术同侧及对侧大脑中动脉血流速度，评估支架置入后是否存局部血流的过度灌注，术后可行颈部血管B超、MRI灌注成像检查，评估局部血流;因为颈动脉狭窄术后患者动脉血管狭窄的改善程度与支架置入前颈动脉狭窄的程度呈正相关[2]。④术中、术后充分控制血压，术后血压应控制在16/11kPa左右，避免波动范围大，偏低或偏高都可出现HS;⑤术后一旦出现异常情况，即行颈部血管B超、头颅CT、MRI灌注成像检查;⑥可应用自由基清除剂治疗HS，但疗效仍要进一步观察。
【参考文献】
[1]刘新峰.脑血管病介入治疗[M].北京：人民卫生出版社，2006：29，336.
[2]王君，李宝民，李生，等.颈动脉支架置入术后血流动力学变化的相关因素分析[J].中国现代神经疾病杂志,2005，5(2):88-92.
