预防性气管切开术在胸外科呼吸道管理中的临床意义
发表时间：2011-11-15 浏览次数：742次
作者：李明广,王晓军,张新英,马素芬,董云章 作者单位：河北省赵县第二人民医院(李明广、张新英、马素芬、董云章、赵振田);河北省邯郸市第四医院(王晓军)
【关键词】 气管切开术,胸外科手术,综合预防
胸外科患者因各种原因出现呼吸困难，呼吸衰竭，需紧急处理时，气管切开是抢救患者的重要方法之一。有时，即便气管切开，由于时间延误，难免出现危象，不易纠正。因此，在正确选择适应证的基础上，采取预防性气管切开，即在开胸术中麻醉拔管前进行。早期干预，做到有备无患，可减少胸外科患者的术后病死率。本文就近年来胸外科患者应用气管切开管理呼吸道的情况报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1998年3月至2002年2月，我们采用气管切开治疗胸外伤及胸外科术后危重患者40例，其中男30例，女10例;年龄40～78岁，平均年龄65.5岁。8例胸外伤均伴不同程度肺挫伤，血气胸。其中连枷胸2例，合并脾破裂1例，浅Ⅱ度烧伤(面积20%)1例，胃破裂1例。8例均做胸腔闭式引流，合并脾破裂行脾切除，胃破裂行胃修补，烧伤给予烧伤膏外涂及补液治疗。食管癌、贲门癌手术25例，肺癌切除术7例。32例择期手术患者年龄均超过65岁，有长期大量吸烟史，术前存在肺部疾患，有不同程度的肺功能低下。
1.2 方法 胸外伤紧急气管切开时间为伤后24～48 h进行，择期手术12例为术后1～3 d行紧急气管切开，另20例在开胸术中麻醉拔管前进行预防性气管切开。
2 结果
20例紧急气管切开中19例呼吸困难迅速好转，血氧饱和度(SaO2)逐步上升达96%以上，血气分析明显好转，12例应用呼吸机辅助呼吸，1例窒息死亡。20例预防性气管切开患者均平稳度过围手术期，2例应用呼吸机辅助呼吸。
3 讨论
气管切开术在胸外科呼吸道管理中是一种较常用的抢救措施。气管切开可以减少呼吸道死腔，增加肺泡通气量，改善肺气体交换，降低呼吸道阻力，减少呼吸做功，有利于痰液排出及呼吸功能的恢复，防止窒息和呼吸衰竭的发生。有资料表明，气管切开后SaO2可立即上升为98%～100%[1]。
胸外科患者需气管切开的因素有：(1)术前肺功能低下及肺部病变;(2)年老体弱;(3)术前有长期大量吸烟史;(4)术前、术中呼吸道分泌物多，肺弹性差者;(5)多发多处肋骨骨折(连枷胸)，存在反常呼吸。(6)严重肺挫伤[2]。
气管切开时机的选择：胸外伤及术后患者出现痰多黏稠，呼吸困难，一般方法如雾化吸入，吸痰无好转而进行性加重，SaO2<85%，呼吸>30次/min，心率>120次/min，应紧急气管切开，解除呼吸道梗阻，恢复气道通畅，防止窒息和呼吸衰竭的发生。但偶因抢救不及时，危象不易逆转，或因时间急迫，手术匆忙而出现并发症。本组1例因大量分泌物阻塞呼吸道而窒息死亡，应引以为戒。为减少术后风险，避免紧急气管切开时的意外情况发生，在选择适应证的基础上，我们采取预防性气管切开，即在开胸术中麻醉拔管前进行。既可避免术后痰液阻塞气道引起窒息，又可减少呼吸道死腔，保证有效供氧和气体交换，防止慢性缺氧引起呼吸衰竭的发生。
预防性气管切开的临床意义：(1)扩大开胸手术适应证[3]。使一部分原属手术禁忌者，通过预防性气管切开，可安全度过围手术期。(2)确保术后安全性，降低术后病死率。便于术后呼吸道管理，利于分泌物及时排除，防止窒息发生。但气管切开后，气道开放，易引起肺部感染。因此，要严格操作规范，术后精心护理，使并发症达最低限度，从而使预防性气管切开术在胸外科呼吸道管理中发挥重要作用。
【参考文献】
1 达木索，宋翊飒，赵宁.气管切开术在急救中的应用体会.临床耳鼻咽喉杂志，2004，18：182183.
2 袁忠祥，蒋立新.开胸术后气管切开相关因素分析.中国急救医学，1999，19：285.
3 黄孝迈主编.手术学全集.第1版.北京：人民军医出版社，1995.59.
