糖尿病植物神经病变与脑血管病变的关系探讨

　　作者：潘丽雅 作者单位：广西柳州市工人医院，广西医科大学第四附属医院神经内科，广西柳州545005

　　【摘要】 目的 了解糖尿病植物神经病变与脑血管病变的关系。方法 测定86例2型糖尿病患者的交感神经皮肤电反应(SSR)，据此45例被诊为糖尿病植物神经病变(A组)，41例无糖尿病植物神经病变(B组)。两组患者均接受经颅多普勒超声(TCD)检查。结果 A组TCD检查血流峰速(Vp)中血管异常率、Vp增快血管率明显高于B组(P均<0.01)，脑动脉脉动指数(PI)高于B组(P<0.05或0.01)。结论 糖尿病植物神经病变可能是促进糖尿病脑血管病变的危险因素之一。

　　【关键词】 糖尿病神经病变;脑血管障碍;皮电反应;超声检查，多普勒，经颅

　　The relationship between diabetic neuropathies and cerebrovascular disorders PAN Li-ya

　　Department of Neurology, Liuzhou Workers' Hospital, the Fourth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Liuzhou, Guangxi 545005, China

　　Abstract: Objective To investigate the relationship of diabetic neuropathies and cerebrovascular disorders. Methods The sympathetic skin response (SSR) were measured in 86 patients with type 2 dibetes mellitus, and according to the measurments, 45 patients were diagnosed with diabetic neuropathies (group A), and 41 patients were diagnosed without diabetic neuropathies (group B). Patients in both groups underwent transcranial Doppler ultrasonography TCD). Results In TCD scanning for blood flow velocity peak (Vp), the blood vessel abnormality and the faster blood vessels in Vp presented more significantly in group A than those in group B (all P<0.01), the brain artery pulsating index (PI) was significantly higher than that in group B (P<0.05 or 0.01). Conclusion Diabetic sympathetic neuropathies may be one of the risk factors to worsen diabetic cerebrovascular disease.

　　Key words: diabetic neuropathies; cerebrovascualr disorders; Galvanic skin response; ultrasonography, Doppler, transcranial

　　为了解糖尿病植物神经病变与脑血管病变的关系，笔者测定86例2型糖尿病患者的交感神经皮肤电反应(SSR)，据此按有无糖尿病植物神经病变进行分组。比较两组患者经颅多普勒超声(TCD)检查结果，发现糖尿病植物神经病变患者脑血管顺应性下降，脑动脉广泛狭窄，可能是促进糖尿病脑血管病变的危险因素之一。现报道如下：

　　1 对象和方法

　　1.1 病例来源

　　病例均为2005年我院住院的2型糖尿病患者，按WHO糖尿病诊断标准确诊。所有患者均未发生脑血管意外史。入选的86例患者中男52例，女34例，年龄65.1±10.3岁，糖尿病病程最长13年。根据SSR 检查结果分组，45例被诊为糖尿病植物神经病变(A组)，41例被诊为无糖尿病植物神经病变(B组)。其中A组年龄63.7±11.5岁，病程8.2±3.9年;B组年龄60.2±9.8岁，病程9.1±4.9年。两组患者年龄、病程比较差异无显著性，具有可比性。

　　1.2 方法

　　1.2.1 检查前准备

　　所有患者在入院后1周内进行SSR和TCD检查。被检查者均遵医嘱在检查前1天和当天不做剧烈运动，不饮浓茶、咖啡和烈酒。患者检查前3天停用任何可能影响脑血管扩张的药物如尼莫地平等。

　　1.2.2 SSR检查

　　仪器采用丹麦丹迪公司生产的KeyPoint肌电诱发电位仪。SSR采用电刺激法，要求受试者安静放松卧床，室温保持在22℃～24℃，皮温控制在32℃以上。记录电极采用表面盘形电极，置于手心记录和手背参考。以鞍形刺激器刺激腕正中神经。期间置地线。电刺激时程0.1～0.2ms，带通0.3～60Hz，分析时间5～10s, 灵敏度0.1～1.0ml/cm，刺激4～10次。刺激间隔(ISI)在1s以上。

　　1.2.3 SSR检查判断指标

　　测量SSR起始潜伏期，并以对照组的±s为正常上限，超过者属延长(异常)。波幅则测量5个波中波幅最高的一个波，取几次测量的均值。低于对照组最低者为降低(异常)。几次测量均不出波形也属异常。

　　1.2.4 TCD检查

　　采用德国EME公司生产的TCD诊断仪对所有患者进行TCD检查。检测颅内大脑中动脉(MCV)、大脑前动脉(ACV)、椎动脉(VA)、基底动脉(BA)、小脑后下动脉(PICA)的血流峰速(Vp)和脉动指数(PI)，按照TCD标准操作规程进行检测。各血管取样深度分别为：MCA 50～60mm，ACA 60～70mm，BA 72～86mm，VA 56～66mm，PICA 60～75mm。以2mm深间距移动以保持血管检测的连续性。选择每条血管的最佳信号记录各检测血管的Vp及PI。

　　1.2.5 TCD检查结果判断标准

　　Vp及PI结果采用徐安定等[1]报道的中国成人TCD检测按年龄分组的正常参考值进行判断。即采用如下TCD检测血管异常率分别对患者的Vp参数进行分析，以便比较两者脑血管病变的情况：①总血管异常率=(血速增快血管数+血速减慢血管数)/被测血管总数;②总血速增快率=血速增快血管数/被测血管总数;③总血速减慢率=血速减慢血管总数/被测血管总数;④各血管血速增快率=某血管血速增快血管数/该血管检测总数。

　　1.3 统计学处理

　　采用SPSS10.0统计学软件处理。计量资料以±s表示，采用t检验。计数资料采用χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 两组SSR结果比较

　　A组SSR绝对潜伏期、缺失例数明显高于B组(P均<0.01)，SSP波幅低于B组(P<0.01)，见表1。表1 两组SSR结果比较组别nSSR绝对潜伏期(略)

　　2.2 两组TCD检查Vp异常率比较

　　A组Vp异常血管率、Vp增快血管率明显高于B组(P均<0.01)，Vp减慢血管率与B组比较差异无显著性(P>0.05)，见表2。表2 两组TCD检查Vp异常率比较(略)

　　2.3 两组TCD检查脑动脉PI比较

　　A组脑动脉(MCV、ACV、PICV、VA、BA)的PI高于B组(P<0.01或0.05)，见表3。表3 两组TCD检查脑动脉PI比较 (略)

　　3 讨论

　　SSR是一种与汗腺活动有关，并反映交感神经节后纤维功能状态的表面电位，可由内源性或外源性刺激所诱发。临床上应用于检测相关疾病所致的植物神经功能失常，是一项较为客观的电生理指标[2,3]。

　　周围神经病变糖尿病是最常见的并发症之一，它可累及感觉、运动和植物神经，其中以植物神经障碍最多见。SSR对糖尿病植物神经功能损害有较高的特异性和敏感性，并可以作为糖尿病患者亚临床植物神经病变的早期诊断手段。

　　糖尿病性脑血管损害的发生比通常认为的更早，由于初期侧支循环供血充分，临床上可无症状或定位体征改变。但实际上可能已发生脑血流动力学改变，TCD检查就可明显发现异常。故TCD对糖尿病脑血管病变的诊断有重要价值[4]。

　　本研究结果发现，A组患者TCD检查Vp异常血管率、Vp增快血管率及各动脉的PI均高于B组(P<0.05或0.01)，反映糖尿病植物神经病变患者的脑动脉狭窄范围广泛，脑血管顺应性和弹性普遍下降。脑血管病变的发生与多种因素有关，但主要是微血管病变所致，是一种全身性疾病。而自主神经病变可能是影响因素之一[5]。

　　糖尿病患者自主神经系统也常被波及。疾病早期主要影响迷走神经，以后交感通路也被累及，部分患者交感神经功能最先受到损害。自主神经系统功能失调的病人生存率明显降低，猝死率相当高，考虑与自主神经参与血压的调节、维持血压正常的昼夜节律变化有关。此种血压改变与糖尿病自主神经病变、脑血管病变之间存在某种关联，并可导致靶器官损害。糖尿病患者自主神经病变大多伴有24h平均血压升高，夜间血压下降幅度减少，昼夜收缩压差值减少，血压昼夜节律消失，夜间灌注压升高主要累及心脏、肾脏及脑血管等靶器官[6]。2型糖尿病患者确诊5年后自主神经功能障碍是卒中的独立机制因素[6]。

　　本研究结果提示，糖尿病植物神经病变患者的脑血管病变明显。但也不排除某些患者是由于脑血管损害的早期，局部脑组织缺血缺氧，例如交感中枢丘脑下部、背侧丘脑和大脑皮层缺血缺氧而引起SSR的异常。由于侧支循环供血充分，临床上可无症状或定位体征，导致患者未就诊，未能及时发现脑血管意外的发生。SSR和TCD检测异常率可明显升高。因此建议糖尿病SSR和TCD明显异常者同时进行头颅MRI检查，以便及时发现脑血管意外，及早进行治疗和预防，达到减少脑血管意外病死率和致残率的目的。

　　【参考文献】

　　徐安定，冯烈，李铃.中国成人TCD正常值范围的统计学探讨[M].成都：成都科技大学出版社，1996：336-337.

　　Aranmaki S, Kira Y, Hirasawa Y. A study of the normal values and habituation phenomenon of sympathetic skin response [J]. Am J Phys Med Rehabil,1997,76(1):2-7.

　　Sharma RR, Romanno JG, Ayyar DR, et al. Sympathetic skin response and heart rate variability in patients with Huntinton disease [J]. Arch Neurol,1999,56(10):1248-1252.

　　冯烈，徐安定，李洁潘.经颅多普勒超声对糖尿病患者脑血管病变的诊断价值[J].中华内分泌代谢杂志，1994，10(2)：86-88.

　　冯烈，林吉达，徐安定.糖尿病自主神经病变是脑血管病变的危险因素[J].中华内分泌代谢杂志，2004，20(6)：520-522.

　　Toyry JP, Niskanen LK, Lansimies EA, et al. Autonomic neuropathy predicts the development of stroke in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus [J]. Stroke,1996,27(8):1316-1318.