22例巨大纵隔肿瘤的外科治疗

　　作者：张堰冬　　作者单位： 西昌，凉山州第一人民医院胸心外科(张堰冬)

　　【摘要】目的探讨巨大纵隔肿瘤外科治疗的效果及预后。方法对1998年至2009年我院收治的22例巨大纵隔肿瘤的临床资料进行回顾性分析。结果 18例肿瘤被成功切除，4例被姑息性切除;其中肺楔形切除1例，肺叶切除1例，心包部分切除1例，无手术死亡。18例获得随访，良性肿瘤未见复发，恶性肿瘤中2例术后死亡。结论 选择合适的麻醉和手术方式治疗巨大纵隔肿瘤效果肯定，术中可选择分块或整块切除，避免大出血和复张性肺水肿。

　　【关键词】 纵隔肿瘤,诊断,外科治疗

　　Abstract Objective To discuss the curative effect of surgical treatment for giant mediastinal tumor and the prognosis.Methods A retrospective analysis was made to the clinical data of 22 cases with giant mediastinal tumor hospitalized in the hospital from 1999 to 2009.ResultsTumor resection was successfully performed in 18 cases while palliative resection was performed in 4 cases,including 1 case with lobectomy of lung,1 case with wedge resection of lung and 1 cases with partial pericardictomy; the operation caused no death; follow-up was made to 18 cases,no reoccurrence was found in patients with benign tumor; 2 cases with malignant tumor died after operation.Conclusions Surgical treatment with proper anesthesia is definite effect for giant mediastinal tumor; partial resection or total resection may be selected in operation so as to avoid heavy bleeding and reexpansion pulmonary edema.

　　KEYWORDS mediastinal tumor diagnosis surgical treatment

　　巨大纵隔肿瘤临床少见，因其临床表现多变，而且解剖结构复杂，因而术前诊断较困难，麻醉、手术等的危险性及难度较大，术中、术后并发症多[1]。我院自1998～2009年共收治22例巨大纵隔肿瘤，均经临床和病理证实，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组男14例，女8例，年龄9～61岁，平均39岁。全部病例均有不同程度的自觉症状，以胸闷不适、胸部隐痛、咳嗽及活动后气急、气短为最常见，其中气管向健侧移位13例，患侧胸部饱满、隆起6例，患侧呼吸音消失5例，颈静脉怒张3例，呼吸困难4例。术前均作胸部X线及CT检查，肿瘤位于左侧胸腔13例，位于右侧胸腔7例，双侧胸腔2例。本组所有病例肿瘤范围均超过一个纵隔区域。术前肺功能测定中17例均有不同程度的限制性或混合型通气功能障碍，其中5例动脉血气分析提示有低氧血症的表现。术后均经病理或免疫组化证实，其中良性为17例，分别为胸腺瘤10例，囊性畸胎瘤5例，神经鞘瘤2例;恶性5例，恶性纤维组织细胞瘤3例、神经鞘肉瘤各2例。

　　1.2 手术方法 本组22例均在全麻下行双腔管插管手术治疗。经后外侧切口13例，前外侧切口5例，胸骨劈开正中切口4例。术中发现侵犯肺2例，侵犯心包1例，侵犯大血管3例，行肿瘤完整切除18例，大部分切除4例。同时行肺楔形切除1例，部分心包切除1例，大血管重建2例。术前均行X片、CT检查测其大小为14cm×12cm～25cm×20cm，其中7例在B超定位下经皮穿刺活检获得病理诊断。

　　2 结 果

　　全组无围手术期死亡，术后并发复张性肺水肿2例，3例术后出现呼吸衰竭，经抢救治愈，胸腔活动性出血再次开胸止血2例。18例获得随访，平均随访时间3～10年，良性肿瘤未见复发，恶性肿瘤5例中，1例9个月死于呼吸功能衰竭，1例15月死于全身转移，余3例平均生存时间超过五年。恶性者生存时间与其组织分化程度有关，高分化预后较好，低分化预后差。

　　3 讨 论

　　多数良性纵隔肿瘤临床上常无症状，多于体检时发现。恶性纵隔肿瘤常见的症状有：(1)胸闷胸痛，如果疼痛剧烈，病人难以忍受者多为恶性肿瘤。(2)呼吸道压迫症状，当肿瘤压迫或侵犯肺、支气管时，常引起咳嗽、气短，严重时发生呼吸困难。肿瘤溃破时会产生肺不张和肺内感染。(3)神经系统症状，交感神经受压表现为眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷等;喉返神经受压表现为声音嘶哑;累及膈神经引起呃逆、膈肌麻痹。(4)心血管症状，心慌、心律不齐、面部、颈部水肿。(5)吞咽困难，为肿瘤压迫或侵犯食管引起[2]。

　　目前对胸腔巨大纵隔肿瘤的诊断标准尚未统一，一般以占据一侧胸腔1/2以上者为标准。病史均较长、症状较重、心肺功能较差且易与肺癌、胸腔积液、胸膜间皮瘤等混淆。一般采用胸部X片、CT即可诊断，B超对具有实质性及囊性病变与胸腔积液具有鉴别诊断价值。必要时行MR、支气管纤维内窥镜及食管镜等检查以了解食管、气管受压程度，对帮助制定手术方案有重要作用。此外，通过B超定位下经皮肿物穿刺活检有助于明确病理诊断及手术方式的选择。

　　巨大纵隔肿瘤一经确诊，均应进行手术治疗[3]。原发纵隔肿瘤由于组织来源丰富、病因复杂、实际发病率不清楚。成人常见的纵隔肿瘤是神经源性肿瘤、胸腺肿瘤及畸胎瘤。成人原发性纵隔肿瘤好发于前纵隔，且纵隔恶性肿瘤的发病率在不断上升。由于巨大纵隔肿瘤常与胸壁、心包、肺组织、纵隔等粘连，暴露与游离均十分困难，手术切口选择应以显露充分、便于操作为原则，通常以肿瘤突入的一侧胸腔后外侧切口为入路[4]。肿瘤的切除笔者的体会是：包膜完整者，沿包膜锐性分离，切除肿瘤;肿瘤为囊性者，可先用粗针或小切口吸出囊液减压，使肿瘤缩小，暴露清楚后切除;实性肿瘤，瘤内无出血，可采用分块，逐步切除肿瘤;对于受侵或长期受压不能复张肺组织，应同时行肺楔形或肺叶切除。肿瘤巨大有可能包绕大血管时，应做好血管替代手术的准备。术中为避免损伤食管或胸导管，可预置胃管或预防性结扎胸导管，术中避免损伤双侧喉返神经。肿瘤切除后，应缓慢复张受压迫萎缩的肺组织，避免复张性肺水肿发生。对于恶性肿瘤常与上腔静脉、无名静脉等重要组织粘连紧密，彻底清除不易，常有肿瘤残留，故术后根据病理类型进行辅助化疗或放疗。

　　术后并发症及其处理：(1)胸腔创面渗血的处理，术中严格止血是预防术后二次开胸止血的关键。恶性肿瘤手术出血较多，除等量输血外，创面渗血可用热盐水纱布压迫后电凝止血，可在表面敷上可吸收的止血纱布或喷涂生物蛋白胶。(2)复张性肺水肿：可发生于术中或术后，其发病机理可能与肺复张后肺毛细血管通透性增加，肺长期缺氧、肺泡表面活性物质减少以及肺间质淋巴回流障碍等因素有关。治疗主要给予强心、利尿、激素及呼气末正压通气等处理。术中发现肺压迫较多时应让其缓慢复张，术后适当控制胸腔引流量。

　　值得注意的是胸腺瘤在临床上有其特殊性，即使术前无合并重症肌无力，术后亦有可能出现重症肌无力[5]。而神经源性肿瘤多见于后纵隔，术中操作应仔细、轻柔、稳妥，避免过度牵拉神经根导致骨髓或脊神经的损伤。绝大多数畸胎瘤位于前纵隔，容易侵犯其后的大血管，术中很容易被损伤而导致大出血。

　　【参考文献】

　　[1]　Mohan Rao PS,Moorthy N,Shankarappa RK,Bhat P,Nanjappa MC.Giant mediastinal thymolipoma simulating cardiomegaly[J].J Cardiol.2009; 54(2):326-329.

　　[2] 张 涛，周乃康，梁朝阳,等.原发性纵隔畸胎瘤的诊断与外科治疗[J].中华外科杂志，2007,45(16): 1125-1127.

　　[3] Modi S,Chenzbraun A,Fewins H,Binukrishnan S,Ramsdale DR.Giant asymptomatic pericardial cyst[J].J Cardiovasc Med (Hagerstown).2009;10(8): 646-648.

　　[4] Mitsutomi T.Giant mediastinal teratoma excised by clamshell incision.Kyobu Geka.2008; 61(9):768.

　　[5] Chen C,Zheng H,Jiang S.An unusual case of giant mediastinal teratoma with malignant transformation[J].Ann Thorac Surg.2008;86(1):302-304.