结核毁损肺切除术后支气管胸膜瘘32例临床分析

　　作者：叶峥嵘,易云峰,陈亮,陈检明,焦昌结　　作者单位：福建漳州，解放军第175医院 厦门大学附属东南医院心胸外科

　　【摘要】 目的 探讨结核毁损肺切除术后支气管胸膜瘘的特点和诊治经验。方法 对1996年5月-2008年5月32例结核毁损肺切除术后支气管胸膜瘘患者的临床资料进行回顾性分析。结果 11例保守治疗者痊愈7例，死亡4例;6例纤支镜、胸腔镜纤维蛋白胶封堵者痊愈4例， 2例再次发生支气管胸膜瘘;手术治疗11例中7例痊愈，2例再次发生支气管胸膜瘘，2例死亡;4例行金属支架置入堵瘘术痊愈4例。32例中共死亡6例(18.75%)。结论 支气管胸膜瘘重在预防，治疗的关键在于封闭瘘口，彻底消灭脓腔。

　　【关键词】 结核性,毁损肺,肺切除,支气管胸膜瘘,分析

　　【Abstract】 Objective To explore the experience of the therapy on the patients with bronchopleural fistula after pneumonectomy of the destroyed lung by pulmonary tuberculosis.Methods Explored the destruction of pulmonary tuberculosis bronchial pleural fistula after resection,the characteristics and treatment experiences of 32 cases of tuberculosis damaged bronchopleural fistula after lung resection were retrospectively analyzed in clinical data from May 1996 to May 2008.Results The eleven cases of brazing branch mirror treatment were cured in seven cases ,four deaths;in the six cases of brazing branch mirror,mirror chest fibrin glue sealing recovered in four cases,the two cases were recurrence of bronchial fistula;The surgical treatment of 11 cases which are recovered for seven cases;Two cases were recurrence of bronchial pleural fistula,two cases death.The four routine metal stent implantation in blocking fistula surgery recoveried;The 32 cases of person which are died in six(18.75%).Conclusion Bronchial pleural fistula focuses on prevention;the treatment of which is key to fistula closure and to eliminate vomica.

　　【Key words】 pulmonary tuberculosis;destroyed lung;bronchopleural fistula;pneumonectomy;treatment outcome

　　近年来，虽然肺切除手术技术有了很大的改进和提高，但支气管胸膜瘘(bronchopleuralfistula,BPF)仍是肺切除术后、特别是结核毁损肺切除术后常见的严重并发症， 一旦发生将严重危及病人生命，病死率为23.6%～71.2%[1，2]。本文对我科1996年1月-2008年5月收治的32例结核性毁损肺切除术后支气管胸膜瘘患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组32例支气管胸膜瘘患者，男20例，女12例，年龄23～75岁，平均47.8岁;其中体型消瘦28例，合并糖尿病10例，左全肺切除22例，右全肺切除9例，右上肺叶切除1例; 32例病人术后标本病理均证实诊断为结核性毁损肺。32例中5例于术后2周内发生支气管胸膜瘘(15.63%)，27例于术后2周～6个月内发生支气管胸膜瘘(84.37%)，单侧全肺切除术后发生支气管胸膜瘘31例(96.87%)，肺叶切除术后发生支气管胸膜瘘1例(3.13%);15例患者表现为发热、白细胞升高、不能平卧，伴剧烈咳嗽、咳大量黄水样痰或脓性、血性痰，胸腔引流有大量气体溢出，伴皮下气肿，气管镜检查瘘口直径>1cm，支气管残端大部分或完全张开，可见瘘口周围污秽物，14例患者可侧卧，伴或不伴发热，瘘口直径<0.5cm，气管镜下有时很难发现，3例仅在支气管残端有分泌物、炎症坏死组织或肉芽组织的前后移动。

　　1.2 方法 32例支气管胸膜瘘患者中11例行保守治疗，包括胸腔冲洗、抗结核、抗炎、支持治疗、体位引流、纠正低蛋白血症;手术治疗11例，其中大网膜填塞9例，瘘口切除修补2例;纤支镜、胸腔镜纤维蛋白胶封堵6例;金属支架置入堵瘘术痊愈4例。

　　1.3 统计学方法 采用13.0统计软件进行统计学分析，率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有显著统计学意义。

　　2 结果

　　11例保守治疗者痊愈7例，死亡4例;6例纤支镜、胸腔镜纤维蛋白胶封堵者痊愈4例， 2例再次发生支气管胸膜瘘;手术治疗的11例中7例痊愈，2例再次发生支气管胸膜瘘、给予长期引流， 死亡2例;4例行金属支架置入堵瘘术均痊愈。

　　3 讨论

　　3.1 支气管胸膜瘘的形成原因 结核病变侵及支气管残端;处理支气管残端技术欠妥;支气管残端血供不良;术前、术后抗结核化疗不力;术后胸管引流不畅、支气管残端长期浸泡;伴发病控制不理想，如合并糖尿病病人、血糖控制不佳;术后胸腔感染[3，4];术后过度机械辅助通气(如全肺切除尤其是右全肺切除术后不适当的机械辅助通气);体质虚弱、营养不良、低蛋白血症;术野的感染和大量渗出;术中术后低血压状态等都有可能为支气管胸膜瘘的形成原因。

　　3.2 支气管胸膜瘘的预防

　　3.2.1 术前准备 改善营养状况，纠正贫血、低蛋白血症，加强营养支持治疗，增强抵御疾病的能力，提高对手术创伤的耐力[5];合并糖尿病患者，严格糖尿病饮食，并给予降糖治疗，控制血糖在7～10 mmol/L、尿糖(0～+);肺结核病人术前尽可能给予3个月强化抗痨治疗[6]，但结核性毁损肺治疗是全球性难题 [7]，因病变广泛，难以修复，且结核中毒症状重，多伴有呼吸功能不全，药物治疗效果差，可经抗结核治疗2～3周后手术;术前合并有感染患者，应根据血、痰培养试验选用敏感抗生素治疗，使体温、血象在正常范围，咳痰者痰量少于50ml/d;年老体弱者术前2周行呼吸功能锻炼，练习深呼吸、深咳嗽等。

　　3.2.2 术中处理 仔细修剪支气管残端，尽量缩短残端，勿使残端有病灶残留，不能留有残腔，但不可剪除过多支气管残端的外膜，避免残端血运障碍[8]，用气管缝合器或可吸收线缝扎支气管残端，远端用石炭酸、乙醇、生理盐水处理后用胸膜包埋， 气管残端处理完毕后用链霉素1.0g或异烟肼0.3g溶于生理盐水500ml充分冲洗胸腔，鼓肺加压通气，证实残端无漏气后方可关胸。

　　3.2.3 术后处理 术后因肺容积减少，应注意输液量及输液速度，预防肺水肿;术后早期要鼓励患者咳嗽、咳痰，利于余肺膨胀，防止肺不张，消灭残腔，防止残腔积液、感染;对于痰多又无法咳出者给予雾化吸入、化痰叩背助咳治疗，效果不佳者，应用纤支镜吸痰;并发呼吸衰竭者，应用呼吸机辅助治疗，但应注意设置参数时，以小潮气量6～8L/kg，通气压力在15～25cmH2O为宜;术后注意胸腔引流管在位通畅，防止支气管残端长期浸泡;选用敏感结核药或未用过的二线结核药，规律、联合、足量、全程用药;应用广谱有效抗生素，预防感染;补充蛋白、营养支持等治疗。

　　3.3 支气管胸膜瘘的治疗 BPF 的治疗主要包括保守治疗、支气管镜为主的微创治疗及以手术治疗等。

　　3.3.1 保守治疗 BPF 一旦确诊， 应及时行胸腔引流， 冲洗胸腔， 血、痰、胸液送常规细菌、结核菌培养及药敏试验， 指导抗结核药、抗生素的应用控制感染;并注意营养支持、纠正低蛋白血症,使白蛋白水平≥35g/L,严格控制糖尿病等伴发病，健侧卧位,行镇咳治疗,避免气流频繁经过瘘口，促进瘘口愈合;对于长期抗结核、抗炎患者应考虑可能存在真菌感染、菌群失调，需动态观察痰培养及真菌感染情况，及时调整抗炎、抗真菌治疗药物, 多数患者经上述治疗后病情得到改善或治愈。

　　3.3.2 微创治疗 纤维支气管镜、胸腔镜及纵隔镜等内窥镜的应用为 BPF 的治疗提供了一种新方法。在应用敏感抗结核药、抗菌药、充分营养支持下行纤支镜纤维蛋白胶封堵瘘口，在凝胶封堵后行镇咳治疗，不失为一种简单、安全、有效等治疗手段;采用纤支镜引导下金属支架置入堵瘘术，获得满意效果;采用胸腔镜或纵隔镜辅助，小切口直接关闭瘘口， 亦有获得成功报道。

　　3.3.3 手术治疗 开胸手术为治疗BPF的传统方法，优点是：直视、确切、治愈率高，缺点是：创伤大、风险高、并发症多，术前需综合考量。

　　总之，结核毁损肺切除术后支气管胸膜瘘发病率高，而并发支气管胸膜瘘又是单侧全肺切除术后常见和严重的并发症，也是胸外科治疗难点[9，10]，预后不佳，关键在于预防;术前充分的准备，术中正确处理支气管残端，术后充分引流、应用敏感抗痨药及敏感抗生素并给予充分的营养支持治疗为预防支气管胸膜瘘的关键;一旦发生BPF，应及时、积极处理，评估病情、选择合理治疗方案。

　　【参考文献】

　　1 Hanaoka T, Nakajima Y, Shiraishi Y，et al.Transposition of modified latissimus dorsi musculocutaneous flap in the treatment of persistent bronchopleural fistula after pos terolateral incision. Jpn J Thorac Card iovasc Surg,2004,52( 2): 84-87.

　　2 WaIser EM, Comez G, Zwischenberger JB, et al.Combined transthoracic and transtrache al closure of large bronchopleural fistulae. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2004, 14 ( 2): 97-101.

　　3 Asanaura H,Kondo H,Tsuchiya R,et al.Management of the bronchialstumpinpulmonary:are view of 533 Consecutive recent bronchial closures.EurJ Cardiothorac Surg,2000,17:106.

　　4 Vanni B,Alber ToA,Alessandro B,et al.Transternal approach Tochosurre of bronchopleural fistulasafter pheumonectomy:a fifteen cases report.Lung Cancer,2000,21:43.

　　5 Mendel T, Jakubetz .Stem M, et al Postlobectomy bronchopleural fistula一a chal- lenge,for postoperative intensive cat. Anasthes Intensivme Notfallme Schmerz-therapie, 2006 41(4): 278-283.

　　6 Wright CD,Wain JC,Mathisen DJ,et al.Postp-neumonectomy bronchopleural fistula after sutured bronchial closure： incidence， risk factors， and management . J Thorac Cardiovask Surg，1996，112： 1367- 1371.

　　7 World Health Organization.Anti-tuberculosis drug resistance in the world. Report no.The WHO/IUATLD global project on anti-tuberculosis resistant surveillance 1999-2002.Geneva:World Health Organization:2004.

　　8 赵兴吉,方祥和,杨大业,等.肺结核的外科治疗(附345例临床分析).四川医学,1994,5(5):260.

　　9 Hubaut JJ,Baron O,AI Hahash O,et al.Closure of the bronchial stump by manual suture and incidence of bronchopleural fistula in a series of 209 pneumonectomies for lung cancer.Eur J Cardiothorac Surg,1999,16:418-423.

　　10 Pairolero PC,Trastek VF,Allen MS.Empyema and bronchopleural fistula.Ann Thorac Surg,1991,51:157-158.