颈动脉纤维肌肉发育不良5例报告并文献复习

　　作者：卢先富，翁保慧，秦超，肖彬 作者单位：1.广西柳州市工人医院，广西医科大学第四附属医院神经内科，广西柳州545001;2.广西医科大学第一附属医院神经内科，广西南宁530021

　　【摘要】目的 探讨颈动脉纤维肌肉发育不良的诊断与治疗。方法 收集经数字减影脑血管造影(DSA)检查诊断的颈内动脉纤维肌肉发育不良5例，并复习文献。结果 5例均表现为缺血性脑卒中，病灶在影像学上表现为不同组合的半球分水岭梗塞。DSA显示4例发生在颈内动脉颅外段，1例发生在颈内动脉颅内段的大脑中动脉;血管呈串珠样狭窄、平滑管狭窄、憩室型改变。4例经血管内支架治疗，疗效良好。结论 本病早期无特异性临床表现，症状性颈动脉纤维肌肉发育不良主要表现为不同组合的大脑半球分水岭梗塞。影像学改变主要表现为串珠样、环状或管状狭窄。本病临床诊断主要依据DSA。血管内支架治疗效果良好。

　　【关键词】 颈动脉;纤维肌性发育不良治疗;诊断

　　颈内动脉纤维肌肉发育不良(Fibromuscular Dysplasia，FMD)是一种非炎症性、非动脉硬化性先天性血管病变，早期缺乏临床表现，症状性颈动脉FMD主要表现为缺血性脑卒中。笔者总结了广西医科大学第一附属医院神经内科2008年1月～6月经数字减影脑血管造影(DSA)检查诊断的颈动脉FMD 5例，并复习文献，以探讨其诊断及治疗。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　5例病人均为广西医科大学一附院神经内科病例，其中男4例，女1例，男女之比为4∶1;年龄32～51岁，平均41.2岁;除2例病人少许吸烟(5支/天、少于2年)，饮酒(偶少量饮啤酒)外，其余均无明显脑血管病危险因素;以青、中年发病为主。首发症状均为缺血性卒中，包括脑梗塞和短暂性脑缺血发作，体征与病变部位与其程度有关。本组病例中前循环缺血4例，后循环缺血1例;NISS评分4～9分不等。

　　1.2 脑实质影像学资料

　　脑实质MRI影像学改变符合大、中血管病变引起的血流动力学改变致分水岭梗塞表现。其中前循环大脑前、中动脉分水岭梗塞3例，大脑中动脉内外支分水岭梗塞1例，后循环多灶性腔隙性梗塞1例。

　　1.3 DSA检查方法及结果

　　DSA即经皮股动脉穿刺选择性脑血管造影术，病人仰卧，均采用股动脉入路，先行主动脉弓常规DSA术，发现狭窄者再根据血管情况选择不同型号造影管行病变血管造影，血管狭窄程度的评价与分级采用北美测量计算方法，即：狭窄程度(百分比)=[100-(最窄处直径/狭窄远端颈动脉直径)]×100%，轻度0～29%，中度30%～69%，重度70%～99%，闭塞100%。本组5例病人DSA示累及颈内动脉中1/3段4例，在颈椎第1、2椎体水平;椎动脉V3段1例。病灶形态串珠样狭窄2例、管状狭窄2例、憩室样狭窄伴动脉瘤样扩张1例。病变处狭窄率在59%～81%之间，平均68%。

　　1.4 诊断依据

　　凡青、中年人患缺血性脑血管病、影像学符合分水岭梗塞;无明显脑血管病危险因素，排除了动脉粥样硬化、自身免疫性疾病、烟雾病、感染性动脉炎或多发性大动脉炎、颅内外伤及放射性头部照射引起的局限性血管病等;DSA发现串珠样狭窄、平滑管状狭窄、憩室型改变等血管狭窄特征，尤其是串珠样狭窄者临床可诊断为FMD。

　　1.5 治疗方法及效果

　　本组病例中4例采用经皮血管内支架成形术治疗，效果良好，治疗后1周复查原缺血病灶均基本吸收。1例为经济原因未能手术治疗，按脑梗塞一般治疗，症状缓解。

　　2 讨论

　　2.1 FMD的病因和病理

　　FMD的病因尚未明确，有学者[1]认为系先天性中胚层发育畸形的组织源性疾病，可能是由于求偶素和其他女性激素的作用所致，还有人认为[2]动脉的压力作用在较长的动脉壁上，使一部分动脉壁从滋养血管获得的血液供应相对减少，引起动脉中膜损害而致FMD。有些个案报道[3]发现FMD与胶原的基因突变、皮肤松弛症、α1-抗胰蛋白酶缺乏有关。也有人[4]指出FMD可能与神经纤维瘤病、Alport综合征、嗜铬细胞瘤等存在联系，但都缺乏临床证据。本病可累及全身肌性动脉，多影响分支少的中等以上长动脉，1964年Palubinskas[5]首先报道了颈动脉FMD，其病理核心变化是平滑肌细胞发生纤维细胞转化。FMD可发生在动脉壁的任何一层，使动脉壁厚薄不均。根据受累肌层不同将FMD分为四种类型[6]：①动脉内膜纤维组织增生，约占FMD 10%。胶原在血管内膜沉积，内弹力板破坏，血管腔呈较短的向心性狭窄，血管造影表现为环状狭窄;如果狭窄区域较长，则表现为管状狭窄;②中膜增生，平滑肌向心性增生而无纤维化，约占FMD 5%;③中膜纤维肌肉增生，约占FMD 80%。中膜增厚和变薄区域交替出现。增厚区域纤维增生、胶原沉积。血管造影表现为典型的串珠样改变(string-of-beads);④动脉中膜周围发育不良，外膜中疏松的结缔组织被纤维组织所替代，约占FMD 5%。其中，中膜纤维肌肉增生最为常见，特征性病理改变节段性血管壁发育异常所致的管腔狭窄畸形。本病确诊需病理检查，本组病人均只能临床诊断。

　　2.2 临床表现及其影像学特点

　　FMD是相对良性的疾病，大多数FMD早期无任何临床表现，只有少数患者晚期才出现症状。症状性颈动脉FMD主要表现为脑缺血，表现为短暂性脑缺血发作和脑卒中，如本组病例均为缺血表现。有少数报道[7]为出血性卒中，主要为FMD合并动脉瘤。颈内动脉颅外段受累多见，因此前循环缺血最常见。本组5例病人发生在前循环的4例，后循环1例。临床表现取决于缺血的具体部位及狭窄程度。脑实质影像学改变符合大、中动脉病变引起的血流动力学障碍导致分水岭梗塞表现，即前循环前、中、后动脉不同组合的分水岭区和后循环多灶性腔隙性梗塞。影像学改变：动脉造影是诊断FMD的影像学金标准，可以清晰地显示病变的各种形态，本组呈串珠样狭窄2例，管状狭窄2例，憩室样狭窄伴动脉瘤样扩张1例。有报道[8]狭窄多双侧发病，本组仅1例见双侧病变，病变程度不一。在头颈部病变中最常见部位为颈内动脉的颅外段，病变局限于颈内动脉的第二颈椎水平，近端及远端均不受累，部分累及椎动脉。本组病例中4例均在颈内动脉颅外段C1～2段，此与文献报道相符。但文献报道以女性发病多见，本组病例中仅1例女性，其余均为男性，考虑与病例样本小有关。

　　2.3 诊断和鉴别诊断

　　凡青年人、影像学符合分水岭梗塞患者高度怀疑FMD，均应进一步行DSA检查协助临床诊断，并明确所有病变部位和合并的颅内动脉瘤或动脉夹层等。影像学诊断有困难者，仍需要病理活检才能确诊。需与下列疾病鉴别：①动脉粥样硬化：是导致颅内血管狭窄、闭塞的最常见原因，好发于老年人，多有脑血管病变危险因素，病变位于血管分叉部和近端，其所致的缺血性梗塞病灶与血管供应区一致。而颈动脉FMD好发于青年人，女性多见，一般无血管病危险因素，病变多位于受累动脉的中1/3段，管腔狭窄、闭塞的程度与缺血范围不一致，本组病例表现为分水岭梗塞和多发腔隙性脑梗塞，病变部位手术治疗后缺血病灶1周内大部分吸收。②动脉炎：二者多见于青年人，有时可以导致相似的血管狭窄，在造影检查时二者影像学改变非常接近，大动脉炎患者40%急性期血液中查不到反应物的异常，而FMD患者发生急性卒中时血液中也可查到炎症因子的升高。此时需要病理才能鉴别。有报道[9]说血管内超声可能有助于鉴别。③烟雾病：本病导致的临床症状与颈动脉FMD可有相同之处，但两者间影像学改变最大区别在于烟雾病有侧支血管生成且对脑实质的影响较重，可有脑萎缩征象，而颈动脉FMD无上述特点。④Ehlers Danlos综合征(Ⅳ型)：Ehlers Danlos综合征即先天性结缔组织发育不良综合征，其Ⅳ型为静脉曲张或动脉瘤型，以血管损害为主。动脉瘤型有血管中膜变薄、纤维组织形成。如果血管造影既有颈动脉FMD典型表现，又有多发性动脉瘤，就要怀疑本病的可能，此时血液结缔组织相关抗体检测有利于鉴别。

　　2.4 治疗

　　病因未明，无法根据病因治疗。目前治疗方法主要是内科保守治疗、手术治疗和血管内支架治疗[10,11]。

　　症状性颈动脉FMD患者为避免日后发生卒中，应当常规服用抗血小板聚集药物。但如果合并动脉瘤，抗血小板聚集药物应当慎用。一旦出现脑梗塞或脑出血，应当在卒中单元接受脑血管病正规治疗。如果血流动力学障碍明显，出现分水岭梗塞时，应当采取积极扩容、提高血压等治疗，避免使用脱水药物加重梗塞范围。对症状性颈动脉FMD，外科治疗效果满意，对内科治疗期间出现缺血症状及血流动力学意义的狭窄或反复发作，可行外科手术治疗。方法有腔内扩张术、血管搭桥术、经皮血管内支架成形术，后者近年来已逐渐替代其他的外科治疗[12,13]。本组有4例采用经皮血管内支架成形术治疗，效果好，治疗后1周复查原缺血病灶均基本吸收完全。

　　2.5 颈动脉FMD的研究展望

　　理论上颈动脉FMD患者应当有相当的数量，但国内目前报道的病例较少。近几年随着对本病的逐渐认识和DSA检查开展及应用，本病逐渐受到神经科医师的重视。尤其对青年卒中且无明显脑血管病危险因素患者要全面检查、正确判断、合理治疗。

　　【参考文献】

　　[1]Slovut DP, Olin JW. Fibromuscular dysplasia [J]. N Engl J Med,2004,250(18):1862-1871.

　　[2]Yamaguchi R, Yamaguchi A, Isogai M, et al. Fibromuscular dysplasia of the visceral arteries [J]. Am J Gastroenterol，1996，91(8)：1635-1638.

　　[3]Suzuki H, Diada H, Sakurai H, et al. Familial fibromuscular dysplasia of bilateral brachial arteries [J]. Heart,1999,82(2):251-252.

　　[4]Safioleas M, Kakisis J, Manti C. Coexistence of hypertrophic cardiomyopathy and fibromuscular dysplasia of the superior mesenteric artery [J]. N Engl J Med,2001,344(17):1333-1334.

　　[5]Palubinskas AJ, Ripley HR. Fibromuscular hyperplasia in extrarenal arteries [J]. Radiology，1964，82：451-455.

　　[6]Mettinger KL, Ericson K. Fibromuscular dysplasia and the brain. I. Observations on angiographic, clinical and genetic characteristics [J]. Stroke,1982,13(1):46-52.

　　[7]马强.医学影像学[M].银川：宁夏医学出版社，2007：799.

　　[8]Osborn AG, Andersen RE. Angiographic spectrum of cervical and intracranial fibromuscular dysplasia [J]. Stroke，1977，8(5)：617-626.

　　[9]Gowda MS, Loeb AL, Crouse LJ, et al. Complementary roles of color-flow duplex imaging and intravascular ultrasound in the diagnosis of renal artery fibromuscular dysplasia: should renal arteriography serve as the “gold standard” [J]. J Am Coll Cardiol,2003,41(8):1305-1311.

　　[10]Slovut DP, Olin JW. Fibromuscular Dysplasia [J]. Curr Treat Options Cardiovasc Med, 2005,7(2):159-169.

　　[11]Leary MC, Finley A, Caplan LR. Cerebrovascular Complications of Fibromuscular Dysplasia [J]. Curr Treat Options Cardiovasc Med,2004,6(3):237-248.

　　[12]Olin JW. Recognizing and managing fibromuscular dysplasia [J]. Cleve Clin J Med ,2007,74(4):273-274,277-282.

　　[13]Davies MG, Waldman DL. Fibromuscular dysplasia: catheter,cut or laissez faire ? That remains the question [J]. J Hum Hypertens,2005,19(10):755-756.