脑卒中患者吞咽功能障碍的早期处理策略
发表时间：2010-11-16 浏览次数：418次
作者：梁仕泮，李亮，林小玲 作者单位：广东省江门市新会区人民医院神经内科，广东江门529100
【摘要】目的 探讨脑卒中患者吞咽功能障碍早期的处理策略，推广应用吞水试验作为判断须否留置鼻饲管的处理方法，避免吸入性肺炎、窒息的发生。方法 回顾神经内科2006年(对照组)和2007年(治疗组)两组共1206例脑卒中住院病例的全部资料，分析两组发生吸入性肺炎、窒息、窒息死亡的情况。结果 治疗组无一例发生吸入性肺炎、窒息、窒息死亡，而对照组共有23例发生吸入性肺炎，其中发生窒息4例，窒息死亡2例。结论 对脑卒中吞咽功能障碍的患者，宜尽早行吞水试验，对结果为异常的患者则必须留置鼻饲管、鼻饲流质和药物，同时积极进行针灸或电针治疗、康复训练治疗，可配合行氦—氖激光血管内照射治疗或(和)高压氧治疗，以期获取最佳疗效。
【关键词】 脑血管意外;吞咽障碍;饮水试验
急性脑卒中患者经常存在球麻痹，引发吞咽功能障碍，在进食和服药过程中常常发生吸入性肺炎、窒息。为探讨在临床中如何避免吸入性肺炎、窒息的发生，我院神经内科在2006～2007年通过对比研究，取得良好处理效果。现将有关资料汇报如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
治疗组625例，其中男320例，女305例，年龄在37～90岁，平均为68.2岁，其中脑梗塞494例，脑出血131例。对照组581例，其中男298例，女283例，年龄在39～86岁，平均为68.7岁，其中脑梗塞456例，脑出血125例。两组病例在年龄、性别、危险因素等方面经统计学处理差异无显著性，具有可比性。
1.2 吞咽功能的评价
采用1982年日本学者洼田氏提出的30ml饮水试验[1]作为评价吞咽功能的床边检查方法。先让患者像平常一样喝下30ml温开水，然后观察和记录患者的饮水时间、有无呛咳、饮水状况等，进行评价。①患者在5s内将水一次喝完，无呛咳属于正常;②患者饮水时间超过5s或分2次喝完，无呛咳属于可疑;③患者分1～2次喝完，或难以全部喝完，均出现呛咳属于异常。
1.3 处理方式
对照组患者均未进行吞咽功能评价，只有患者完全不能进食时才给予留置鼻饲管和鼻饲流质、药物处理;其余患者均给予自行进食、服药处理。治疗组患者全部进行吞咽功能评价。①对评价为吞咽功能(异常)障碍的患者全部给予留置鼻饲管和鼻饲流质、药物处理，当此类患者再次评价吞咽功能(每周1次)属正常时则拔除鼻饲管并给予自行进食、服药处理;②对评价为吞咽功能正常的患者给予自行进食、服药处理;③对评价为吞咽功能可疑的患者则暂予流质饮食，其后如进食中出现呛咳者则按方法①处理，如在1周内进食中均无出现呛咳者则按方法②处理，此后如进食中出现呛咳者则再次评价吞咽功能并按相应结果处理。两组病例的其他治疗措施完全一致，包括积极的药物治疗、针灸或电针治疗、高压氧治疗、康复训练治疗等等。
2 结果
治疗组625例脑卒中患者中，有75例患者因评定为吞咽功能障碍而给予留置鼻饲管处理，其中无一例发生吸入性肺炎;其余患者均因吞咽功能评定正常或可疑而自行进食、服药，无一例发生吸入性肺炎、窒息或窒息死亡。对照组581例脑卒中患者中，有22例患者因完全不能进食而给予留置鼻饲管处理，其中无吸入性肺炎发生;其余患者均自行进食、服药，共有23例发生吸入性肺炎，4例发生窒息，其中2例因窒息抢救无效死亡。见表1。表1 两组脑卒中患者的处理与疗效比较(略)
3 讨论
急性脑卒中引发的吞咽功能障碍，根据障碍的部位可分为大脑半球病变和以延髓为中心的脑干病变。单侧性大脑卒中在数周内自然恢复的病例较多，而双侧病变则多呈假性球麻痹状态，患者由于神经损伤，吞咽功能缺少适当的节律和反射，可表现为吞咽反射延迟、吞咽困难，易于引起误咽，尤其液体易失控而自行流入咽部，出现呛咳、吸入性肺炎。由于殃及延髓吞咽中枢的病灶引起的真性球麻痹，功能障碍的肌肉主要在咽部，误咽突出，易发生窒息，甚至窒息死亡。在所有的球麻痹患者中，只有较少一部分患者饮水试验属可疑或异常，其余绝大部分患者饮水试验属正常。
在临床工作中，尤其在基层医疗单位，对脑卒中的治疗往往侧重于瘫痪肢体的康复治疗，而针对球麻痹吞咽功能障碍的康复治疗则重视不足、治疗不到位，以致较多患者遗留构音障碍、饮水呛咳、吞咽功能障碍等后遗症状，吸入性肺炎、窒息亦较常发生，极个别发生窒息死亡的严重不幸事件。本研究治疗组全部病例通过严格的饮水试验筛查，有12.00%患者最终需留置鼻饲管处理，全组病例中无一例发生吸入性肺炎、窒息和窒息死亡。而对照组病例中只有3.79%患者留置鼻饲管处理，这部分患者中无一例发生吸入性肺炎、窒息、窒息死亡;其余患者中却有23例在住院期间发生吸入性肺炎，4例发生窒息，其中2例因抢救无效窒息死亡，教训极为深刻。通过本研究，充分反映出饮水试验在临床工作中的重要性。对饮水试验异常的患者极早期行留置鼻饲管和给予鼻饲药物、流质的处理，可有效地预防吸入性肺炎、窒息的发生，有利于病情的好转、功能的康复，且可缩减因发生吸入性肺炎、窒息所需治疗费用。通过深入细致的解释说明，患者及其家属易于接受，这种做法宜在基层医院广泛推广应用。
中医穴位针灸治疗配合康复训练治疗球麻痹疗效确切，能在较短时间内显著改善吞咽功能和语言清晰度，在临床中广为应用。具体有项针、头针、舌针、体针、电针[2～5]等不同种类，所用穴位各不相同，如联合应用则疗效更佳。高振华、刘勇[6]应用氦—氖激光血管内照射治疗假性球麻痹，治疗1个疗程后的显效率、总有效率均优于对照组，认为对脑卒中球麻痹应尽早应用氦—氖激光血管内照射治疗。周红[7]应用高压氧治疗假性球麻痹，治疗组均取得治愈或显效的效果。平均住院天数较对照组显著缩短。
总之，在临床工作中，对脑卒中球麻痹吞咽功能障碍的患者，宜尽早行吞水试验，对结果为异常的患者则必须行留置鼻饲管、鼻饲流质和药物处理，同时积极行针灸或电针治疗、康复训练治疗，可配合行氦—氖激光血管内照射治疗或(和)高压氧治疗。这样处理可预防和避免吸入性肺炎和窒息的发生，获取最佳疗效。
【参考文献】
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