肾小管酸中毒致低钾呼吸肌麻痹2例
发表时间：2010-11-09 浏览次数：388次
作者：王玉书，李东芹 作者单位：延边大学附属医院 神经内科，吉林 延吉 133000
【关键词】 酸中毒,肾小管性;低钾血症;呼吸肌麻痹
远端肾小管酸中毒(dRTA)是由远端肾小管泌钾功能障碍引起的临床综合征,常表现为低钾血症、高血氨性代谢性酸中毒及碱性尿，常并发钙磷代谢障碍.dRTA临床表现复杂，无特异性,首诊时往往得不到专科治疗，易发生误诊及误治.近期，延边大学附属医院收治2例肾小管酸中毒引起低钾呼吸肌麻痹伴心律不齐患者，现报告如下.
1 临床资料
病例1 患者，男性，63岁，以无明显诱因出现四肢无力2d，加重1d为主诉于2007年5月14日到延边大学附属医院急诊科就诊.患者神志清晰，吐字清楚，四肢肌力为Ⅱ级，腱反射消失，血钾值为1.5mmol/L，给予100g/L氯化钾20mL，每2h口服1次.至下午04：00共服用氯化钾60mL,病情加重，给予9g/L氯化钠500mL加入氯化钾1.5g.00:30出现呼吸困难，收入神经内科住院治疗.患者以往牙齿不好，消化不良，长期进食流质食物，食用土豆及煮茄子长达5年.入院检查身体见,体温为36.4℃，脉搏为84次/分钟，血压为196/90mmHg，发育正常，营养中等，呼吸浅快，点头样呼吸，腹部膨隆，尿潴留，神志不清，双侧瞳孔直径为6.0mm，对光反射迟钝，四肢肌力均为Ⅰ级，腱反射消失.辅助检查：心电图检查示室性期前收缩，二联律，完全性右束支传导阻滞，PR间期延长，STT段异常，出现U波;血液气体分析结果示pH值为7.136，PaCO2为9.733kPa,SO2为99.5%,血钠值为139mmol/L,血钾为1.9mmol/L,血氯为12mmol/L,血钙为1.05mmol/L,碳酸盐为18.6mmol/L;尿钙值为0.7g/24h,尿磷为5.49g/24h,尿钾为9.5g/24h，临床诊断为肾小管酸中毒伴低钾呼吸肌麻痹.立即行气管插管，导尿500mL，下胃管抽出胃内容物800mL，浅静脉给予9g/L氯化钠250mL加入氯化钾1.5g，深静脉穿刺点滴给予9g/L氯化钠500mL加入氯化钾3.5g.次日晨检查血钾为2.7mmol/L,患者神志逐渐清晰，四肢肌力为Ⅳ级，上午患者再次出现呼吸肌麻痹，再次行气管插管，当时血钾为2.0mmol/L，深静脉点滴给予9g/L氯化钠250mL加入氯化钾2.0g，此后患者病情未再反复，病情稳定，改为服用枸橼酸合剂，病情好转，出院.
病例2 患者，男性，26岁，入院前3日出现四肢无力，不能行走1d为主诉，到延边大学附属医院急诊科就诊，检查见血钾为1.7mmol/L，给予补钾等对症处理后病情未见好转，并出现呼吸困难而收入院.入院后，患者呈被动体位，端坐呼吸，有家族性低钾血症史.入院10min后神志不清，心率为29次/分钟，呼吸停止.立即行气管插管，用辅助呼吸机维持呼吸，双侧瞳孔直径为6.0mm.对光反射及各种反射均消失，行血液气体分析40余次，主要表现为低钾高氯及酸中毒;心电图示低血钾表现;血常规正常;尿pH值为6.0;肝功能正常;肾脏CDE为118.7mmol/L,血钙为2.06mmol/L,UA为569.6mmol/L;头部MRI检查示壳核信号长T1及长T2病灶界限清楚，脑白质脱髓鞘性改变.诊断为低钾血症、缺氧性脑病及左肺下叶炎症.给予补钾、神经保护及消炎等对症治疗15d，患者仍处于昏迷状态，家属要求出院.
2 讨论
肾小管酸中毒较少见，它的临床表现复杂，当遇到表现出低血钾、骨质疏松、肌无力及酸中毒症状的患者应考虑到此病，做进一步的检查，以明确诊断.出现AG正常的高血氯性代谢性酸中毒及低钾血症，尿中可滴定酸或(和)氨减少，尿pH值大于6.0时dRIA诊断即可成立，如果伴有低血钙、低血磷、骨病、肾结石或肾钙化则更有助于诊断.长期以来，低钾血症所应用的静脉补钾溶液质量浓度多为2.0～4.0g/L,不应超过6.0g/L，给药速度宜慢，通常选用0.5～1.0g/L氯化钾.如果选用3.0g/L氯化钾溶液行静脉滴注时，成人滴定速度不宜超过每分钟60滴，儿童则不宜超过每分钟10～12滴.如果患者发生心律紊乱及呼吸肌麻痹时，可适当增加剂量并行快速静脉滴注，但严禁用100g/L的氯化钾溶液直接行静脉推注[1].颈内静脉及股静脉等中心静脉快速输入高质量浓度钾已被证实是安全的方法[23].随着检测技术的进步，应对病人的血钾及红细胞内的钾浓度进行及时监测，并根据血钾或红细胞内钾的质量浓度计算补液总量[4].
【参考文献】
[1] 杨在春，李庆隶.新编临床医学数据手册[M].北京：金盾出版社，1993.325.
[2] Welfare W, Sasi P.Challenges in managing profound hypokalaemia [J].BMJ,2002,324(7332)：269.
[3] Bundgaard H, Kjeldsen K.Potassium depletion increases potassium clearance capacity in skeletal muscles in vivo suring acute repletion [J].Am J Physiol Cell Physiol,2002,283(4):1163.
[4] 白定华.红细胞内低钾对慢性充血性心力衰竭治疗的影响[J].临床荟萃，2003，18(23)：1360.
