56例法洛四联症根治术的体外循环管理

　　作者：邓丽,吴继红　　作者单位：1.宁夏医科大学， 银川 750004; 2.宁夏医科大学附属医院胸心外科，银川 750004

　　【摘要】 目的 总结法洛四联症(TOF)根治术的体外循环(CPB)管理方法，提高CPB的管理经验。方法 收集56例行TOF根治术患者的CPB情况，包括血液稀释、灌注方式、心脑肺保护等。结果 CPB转机时间57～191(113.8±10.5)min，主动脉阻断(ACC)时间25～137(72.5±13.3) min。主动脉开放(CCR)后51例心脏自动复跳，自动复跳率91%。47例采用中低温中高流量灌注，9例采用深低温低流量灌注，其中50例顺利停机，6例停机困难，二次辅助转机15～25min后停机。围术期死亡3例，余53例痊愈出院。 结论 术前准确的评估、畸形的满意矫治、合理的预充和灌注方案、良好的心肺保护等是提高CPB管理质量和减少CPB相关并发症的关键。

　　【关键词】 体外循环,法洛四联症,动脉阻断

　　Abstract：Objective To review the management of cardiopulmonary bypass(CPB) with tetralogy of Fallot(TOF). Methods 56 cases with TOF underment corrective procedure，priming， hemodilution， perfusion pattern and myocardium， brain and lung protection were reviewed retrospectivly. Results The total CPB time， aorticcross clamp(ACC) time was 57～191(113.8±10.5) min， and 25～137(72.5±13.3)min respectively. After cross-clamping release(CCR)， 51 cases returned spontaneously， the rate of heart rebeating 91%. 47 cases adopted moderate hypothermia moderate flow perfusion， and another 9 underwent deep hypothermia low flow perfusion(DHLF). Of 56 cases， 50 cases were away from CPB successfully， 6 cases were hard to stop， after 15-25min that away from the second CPB . There are 3 patients died after operation and the others were cured.Conclusion Evaluation before preoperative， succeed operation， technical management of CPB，moderate hemodilution， colloid priming， selecting corresponding perfusion pattern to surgical procedure， brain and lung protection are key factors for CPB management.

　　Key words: cardiopulmonary bypass; tetralogy of fallot; aorticcross clamp

　　先天性心脏病发病率为6‰～8‰，其中紫绀型心血管病占15%， 法洛氏四联症(tetralogy of Fallot ， TOF)是最常见的紫绀型先心病，占紫绀型先心病的49%～80%[1]。TOF患者通常发育差，体重相对较低，体血容量少而体表面积相对较大，组织脏器发育不全，心血管畸形复杂且严重，体肺侧枝丰富，对血流动力学影响大，易致心肺功能衰竭。随着心脏外科技术的发展，根治手术已成为治疗TOF的主要方法。我科自2005年1月至2008年12月，共为56例TOF患者进行了根治术，现将TOF根治术中的CPB管理经验总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　全组共56例，男30例，女26例，年龄1.2～24(12±2.1)岁;体重8～54 (22.8±8.1)kg。术前血红蛋白(Hb)113～217(152.2±19.2)g/L，红细胞压积(HCT)34%～65%(46.1±4.2)%。该组患者术前均有不同程度的末梢青紫、活动受限、气促、蹲踞等症状，经超声和心导管造影检查确诊为TOF，主动脉骑跨率为37%～60%，其中伴动脉导管未闭1例， 房缺8例。

　　1.2 CPB方法

　　1.2.1 CPB 设备和预充

　　采用德国Jostra HL-20人工心肺机， Terumo和Medtronic膜式氧合器，宁波菲拉尔产动脉微栓过滤器及体外循环管道，日本TerumoHC05血液浓缩器。根据患者体重、术前HCT、设备的最小预充量计算是否预充库血或放血， 采用中度血液稀释和预充，使转流中的HCT维持在0.20～0.30，晶胶比维持在0.5～0.6∶1。预充液包括林格液、代血浆、新鲜冰冻血浆、红细胞悬液、白蛋白、乌司他丁、甲基强的松龙、抗生素、碳酸氢钠、钾、镁、钙等。

　　1.2.2 CPB管理

　　麻醉成功后，开胸，肝素化后经升主动脉和上、下腔静脉插管建立CPB。56例患者中47例采用中低温中高流量灌注，鼻咽温降至26.5～30.3℃，9例采用深低温低流量灌注，鼻咽温降至18～24.5℃。灌注流量80～150mL/(kg•min)，转中平均动脉压维持在50～80mmHg，静脉血氧饱和度(SvO2)>65%，转流中HCT保持为20%～30%，根据血气分析和电解质结果调整其值在正常范围。心肌保护采用高钾冷晶体停跳液(改良Thomas液)，经主动脉根部插针顺行灌注，诱导心脏停跳，首次剂量15 mL/kg，再次灌注时剂量减半，间隔时间为20～30 min。转机过程中根据具体情况行常规或改良超滤，滤出多余水分和炎性因子，提高HCT。心内手术结束后开始复温，鼻咽温度复至37℃， 肛温35℃，心率和心律恢复正常，循环稳定，血压正常，氧饱和度>97%，HCT>24%，可停机。

　　2 结果

　　本组患者CPB时间57～191(113.8±10.5)min，主动脉阻断(ACC)时间25～137(72.5±13.3)min。主动脉开放(CCR)后心脏自动复跳51例，自动复跳率91%，另外5例除颤复跳。心脏复跳后常规应用多巴胺辅助心功能，50例停机顺利，6例停机后血压下降，二次转机，转机15～22 min后再次停机。CPB中HCT 20%～30(23.1±1.9)%， SvO2(69.7±11.1)%。滤出液400～950(761.4±107.3)mL，转中尿量2～5mL/(kg•h)。本组患者术后呼吸机辅助时间2.0～17.5 (7.8±1.4)h， ICU停留时间1～12(3.9±1.5) d，引流液(165±28.7)mL。围术期死亡3例，死亡率5%，其中死于低心排2例，死于呼衰1例。

　　3 讨论

　　TOF是最常见的紫绀型心脏病，患者通常动脉血氧饱和度低，红细胞异常增生，微循环障碍，出现紫绀症状，肺动脉和支气管动脉等侧支循环多，使手术时心内回血增多，影响术野及手术操作，病理生理与体外循环管理方面有着较大的特异性。因此，术前准确的评估、畸形的满意矫治、合理的预充和灌注方案、良好的心肺保护等是提高CPB管理质量和减少CPB术后相关并发症的关键[2]。

　　3.1 CPB设备

　　由于膜式氧合器(MO)的氧合原理最接近人体的呼吸模式，具有良好的生物相容性及气体交换能力，且 MO的预充量较小，降低了血液的稀释度，减少了库血用量和血液传染病的传播机会，故为手术的成功和CPB术后良好的恢复提供了重要的保证。

　　3.2 血液稀释及预充

　　TOF患者由于HCT较高，血液黏稠度增大，微循环淤滞，故CPB期间采用适度的血液稀释，能降低血液黏稠度及循环阻力，改善微循环灌注。本组患者血液稀释后HCT维持在20%～30%(23.1±1.9)%之间，SvO2在65%～95%之间，表明组织灌注良好。此外，由于TOF患者HCT高，血浆成分少，血液稀释后胶体渗透压(COP)明显低于正常的血浆COP，因此在预充液中常规加入血浆100～400 mL，10kg以下患者加用20%人血白蛋白50mL，以维持CPB中一定的血浆COP，对减轻术后组织水肿起到了积极的作用。

　　3.3 CPB管理

　　3.3.1 灌注方式

　　部分TOF患者由于体-肺侧枝循环的形成，术中回心血量较多，影响手术操作。因此，CPB中一般采用中低温中低流量或深低温低流量(DHLF)灌注方法。其优点[3]是:①低温时机体氧耗下降;②回心血量减少，术野清晰;③来自非冠状动脉的侧枝循环量减少，有利于心肌保护;④减少血液有形成分的机械性破坏;⑤肺内血流减少，有利于肺保护;⑥避免了深低温停循环对机体的干扰，减少脑部并发症，DHLF更有利于心、脑、肺的保护。

　　本组患者中47例采用中低温中低流量灌注方法，另外9例病情较为复杂，估计CPB时间较长，采用了DHLF灌注。中低温低流量灌注中，肛温一般控制在25～28℃之间，流量维持在40～80 mL/kg之间;DHLF灌注时，肛温在20℃左右，流量在25～50 mL/kg之间。CPB下尿量是反映组织灌注最客观的指标，该组患者转流中尿量维持在2～5mL/(kg•h)之间，表明组织灌注比较满意，同时保证SvO2>65%，以达到最佳的组织灌注。

　　3.3.2 心肌保护

　　虽然近年来有关常温(35～37℃)、微温(30～34℃)含血停跳液以及温心外科的基础研究不断发展，但低温停跳液仍是目前临床上作为心肌保护的基本措施[4]。改良Thomas液的主要成分是钾，高钾能使细胞膜去极化而致心肌电活动快速停止、心脏停跳于舒张期。而低温(4℃)高钾晶体液灌注能使心脏完全处于低温和松弛状态，最大限度地降低能量消耗，增加心肌缺血缺氧的耐受性，保护心肌功能[5]，每次灌注间隔20～30 min，频繁灌注会加重心肌水肿，灌注压不宜过高，避免高压对血管内皮的损伤，灌注时充分引流，避免心脏过度膨胀导致对心肌的过度牵拉。本组患者全部采用低温改良Thomas液，经主动脉根部插针顺行灌注诱导心脏停跳，首次剂量15mL/kg，间隔20～30min再次半量灌注。动脉开放后心脏自动复跳51例，自动复跳率91%，血压平稳，心跳节律好，未发生恶性心律失常，血液动力学指标较稳定。

　　3.3.3 肺保护

　　目前认为[6-7]肺损伤主要是由CPB引发的全身炎症反应和肺脏的缺血——再灌注损伤造成的。研究表明[8]，术前和术中大剂量应用皮质激素可减少溶酶体的释放，抑制部分补体的激活和白介素及肿瘤坏死因子的产生、释放，减轻CPB下的肺损伤。另有研究显示[9]，甲基强的松龙抗炎作用强，可有效减轻肺损伤，而对糖代谢和水盐代谢的影响却很小，此外，小剂量乌司他丁的应用除具有良好的血小板保护作用外，还可以减轻机体炎性反应，保护肺泡上皮功能，促进肺表面活性物质(PS)的合成和释放，达到CPB所致的急性肺损伤的目的。同时对于小体重幼儿采取适度的胶体预充，术中左心充分引流，避免肺毛细血管静水压升高，后并行期间避免还血过快、左房压过高和肺循环高压，对于肺保护都是有积极作用的，本组患者常规应用甲基强的松龙30mg/kg，乌司他丁1万U/kg，一次性加入预充液中。术后呼吸机辅助时间2.0～17.5 (7.8±1.4)h，其中2例第一次撤机后因左心功能不全再次给予呼吸机辅助，总计达17.5h，术后发生1例灌注肺。

　　3.3.4 脑保护

　　低温和组织灌注仍然是脑保护的重要措施。本组患者采用pH稳态和α稳态相结合的血气管理方法，术中均置冰袋于头部进行脑保护，应用变温毯，匀速变温，术后全组患者均未出现神经系统并发症。

　　3.3.5 肾保护

　　目前是以维持血流动力学稳定，保证肾脏血流的充分灌注，减轻肾脏负荷为主要措施 。本组病人采用超滤方法滤除体内多余的水分 ，术后无1例发生急性肾功能衰竭。此外，超滤还能减轻术后心肺等脏器的组织水肿，减少炎性介质和内毒素的含量， 减轻炎性反应综合征与缺血——再灌注损伤对心肌和肺脏所造成的损害，降低了CPB术后相关并发症的产生[10-11]。

　　3.3.6 血管活性药物的应用

　　小剂量使用多巴胺、多巴酚丁胺能增强心肌收缩力的同时降低血管阻力，维持理想的灌注压， 防止术后低心排。并常规补充钙剂及镁剂，提高心脏的自动复跳率，同时也有利于术后止血，减少胸液引流。本组病人均不同程度地使用多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药物，大多数患者顺利停机，血压平稳。

　　总之，术前准确的评估、满意的手术操作、高质量的CPB设备、合理的预充与灌注方案、良好的心肺肾等脏器的保护、药物与超滤方法的合理应用是提高CPB质量，减少CPB相关并发症的关键。

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