改良节段性食管旷置术治疗自发性胸段食管破裂10例分析
发表时间：2011-09-14 浏览次数：714次
作者：赵冰超 作者单位： 河南嵩县，嵩县人民医院胸外科
【摘要】目的 探讨改良节段性食管旷置术治疗自发性胸段食管破裂的临床应用价值。方法 自1996-2008年我院收治自发性胸段食管破裂患者10例，采用急诊行胸膜纤维板剥脱+可吸收线适当结扎破裂食管上下端+胃造瘘术治疗。分析病因、病程、治疗得失。结果 一期治愈8例，术后因结扎线切割再开胸改变术式1例，伴切口感染局限性脓胸1例治愈。结论 改良节段性食管旷置术治疗自发性胸段食管破裂，具有创伤小、不破坏消化道结构，并发症少，不需要二期手术，禁忌证少，手术后生活质量高等优点。较为安全又适用病情危重者。
【关键词】 食管节段旷置;胸膜纤维板剥脱;可吸收线结扎
食管自发性破裂是一种少见的外科急症，临床误诊率及手术死亡率较高，自1996-2008年，我院收治10例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 7例为男性，35～54岁，均因酒后剧烈呕吐引发，突发性胸痛;进行性加重的胸闷、气喘，呼吸困难;发热;白细胞增多;胸部 X线检查有右液胸或液气胸等。胸穿、胸腔闭式引流出带食物残渣混浊胸液，或口服碘剂胸部X线造影确诊。发病距就诊时间18～42h不等，1例为男性，43岁，外院下胃管时引发，就诊时16h，症状同前。1例为男性，52岁，施工屏气引发，就诊时23h，症状同前，但X线造影示食管破入左胸。10例中有6例为胸中段，4例为胸下段。
1.2 治疗方法
1.2.1 急诊处理 一旦确定液气胸，立即行闭式引流，可缓解症状。
1.2.2 手术方法 气管插管全麻，患侧施术，6肋间后外侧切口进胸，吸净胸腔内污物，可发现破口位于胸中下段，边缘不规则，肿胀、瘀血，病变食管色泽污暗。彻底剥除脏层、壁层胸膜表面纤维板，保障肺能够完全复张，用双氧水、温生理盐水反复交替冲洗切口及创面5次。更换手术巾、衣、器械等污染物。重新消毒铺巾。切开上纵隔胸膜，在胸锁关节水平解离食管，可见轻微水肿，用1号可吸收线4根收拢结扎食管，为防止结扎线切割食管，可和直径0.5cm硅胶管一同结扎，打结后抽出硅胶管。用手指扩大膈肌裂孔，轻轻施力上提食管，在裂孔上方沿食管周径剪开腹膜，用手指钝性解离腹段食管，置硅胶管可吸收线同上方法结扎贲门上腹段食管，撤去硅胶管。在胃底部造瘘，瘘管自左上腹壁穿出，固定。关闭胃食管裂孔，置闭式引流。食管裂口应用国产生物蛋白胶严格按照说明配置、装配、喷涂，5～10s胶在裂口形成一层乳白色凝固体附着创面，5～10min凝胶度增加，关胸，术闭。
1.2.3 术后处理 置16号胃管于上段食管引流唾液，抗菌、对症、支持治疗。2～3天可病情稳定，5天自造瘘管注营养液。5～7天拔胸管。术后22～30天，造影示食道通畅，食管裂口愈合，可拔除胃管及造瘘管。
2 结果
10例患者7例一期痊愈。第1例未做硅胶管垫扎，术后第4天并发液气胸，再开胸探查为食管上段结扎切割破裂，行食管胃颈吻治愈。第4例切口感染并发切口下局限性脓肿经引流换药治愈。第8、9例愈后结扎处狭窄经扩张后缓解。无死亡病例。
3 讨论
3.1 病因 自发性食管破裂大多发生在呕吐时腹腔压力的突然增高，胃大量内容物涌入食管，此时环甲肌呈反射性痉挛，食管内压骤升，与食管外胸腔负压形成瞬间很高压力差，导致肌层菲薄的食管破裂。胸段食管破裂并发大量液气胸或脓气胸，严重影响呼吸功能。消化液刺激胸膜，常导致剧烈反应，甚至休克。纵隔和胸腔受到严重急性腐蚀性感染和中毒症状是早期死亡的重要原因。
3.2 诊断 自发性胸段食管破裂诊断不困难，多有剧烈呕吐等腹压突然增高史，突发胸痛、上腹痛，呼吸困难，胸穿、闭式引流出含消化液胸液可确诊。美兰、钡剂影响手术，术前检查不宜用。
3.3 治疗 胸段食管裂口一般较大，单纯引流往往难以控制感染、难以愈合。
治疗胸段食管破裂的手术方法很多，总的原则是减少污染源，胸腔充分引流。但笔者认为应当强调阻断污染源，才能彻底控制感染。URSCHEII1987年临床应用节段性食管旷置术治疗胸段食管破裂，取得较好效果，90例中仅有3例死亡。具体作法：剖腹做胃造瘘，暂时阻断食管腹段，颈部食管造口引流，胸腔闭式引流，3～6周后造影剂证明破裂愈合后，解除腹段食管阻断[1]。此方法存在破裂口近端仍有含嗜氧、厌氧菌的消化液进入胸腔，且胸腔内大量污染物不被清理。笔者据此开胸剥除脓苔纤维板，清除感染灶。应用可吸收线结扎食管近端及腹段，彻底切断感染源。且操作可在胸部切口内完成，胃造瘘亦可在膈肌裂孔下完成，省去颈腹2个切口。结扎食管上段、腹段，要注意适当，防止切割，加垫直径0.5cm硅胶管，结扎后撤去，有效且安全。结扎线在3～4周自溶，食管再通。此时裂口已愈合。Duichavsky的研究表明：医用生物胶对多种细菌具有杀灭作用。具有利用血液中的相关成分，模拟凝血过程的最后阶段，形成稳定的网状纤维蛋白多聚体模，2周左右才被组织吸收，达到封闭粘合组织创面、充填缺损、组织相容性好、预防瘘、促进愈合。
综上所述，改良节段性食管旷置术治疗胸段食管破裂具有创伤小、恢复快、不破坏消化道结构、不需要二期手术，适合危重症患者。经造瘘管、静脉高营养支持，广谱、高效的抗菌药物应用，有效近端食管减压，鼓励咳痰等亦是手术成功的关键。
【参考文献】
1 顾凯时.胸心外科手术学,第2版,北京:人民卫生出版社,1993,482-485.
