自体肺移植治疗Ⅲ期中心型肺癌的技术概况

　　作者：王运仓,周小慧,张朱欣,李建科,张会军　　作者单位：050031 石家庄市，河北医科大学第一医院胸外科

　　【关键词】 中心型肺肿瘤;自体肺移植

　　Ⅲ期肺癌指无远处转移，局限于胸腔内的中晚期肺癌，常常侵犯肺动脉干、主支气管和隆突等，因而手术难度高、危险性大，往往被迫放弃手术或被迫行心包内全肺切除术[1，2]。近三十年来，因考虑到患者术后肺功能和生活质量的下降，全肺切除术在肺癌外科治疗中所占的比例逐年下降。支气管袖式肺叶、支气管肺动脉袖式肺叶切除已经成为治疗Ⅲ期中心型肺癌的良好术式，并且取得了满意的临床效果。然而，当肿瘤需要切除的范围较大或肿瘤侵犯主支气管或肺动脉干，切除的肺动脉或支气管较长时，由于肺静脉的牵拉，支气管或肺动脉的两断端不能并拢而无法完成吻合，应用下肺静脉移植于上肺静脉的自体肺移植术进而取得初步进展，为最大限度的切除病变和最大限度的保留健康肺组织提供了理想术式[3，4]。

　　1 自体肺移植的开展及推广

　　Ⅲ期中心型肺癌手术难度大、创伤重、危险性高，是肺癌外科治疗的难点。近年国内开展双袖状肺叶切除术较多，疗效肯定，但当肿瘤需要切除的范围较大，切除的肺动脉或支气管较长时，由于肺静脉的牵拉，支气管或肺动脉的两断端不能并拢而无法完成吻合，一般只好行全肺切除术。全肺切除虽然疗效肯定，但部分患者术后往往肺功能欠佳，生活质量不高。1985年Toomes[3]等在1例双袖状右上、中肺叶联合切除时，因肺动脉切除过长而将下肺静脉移植于上肺静脉残端，完成了肺动脉吻合。于是这种自体肺移植术使手术治疗Ⅲ期中心型肺癌向前迈进了一步，为最大限度的切除病变和最大限度的保留健康肺组织提供了理想术式。张国良等[4]于1997年开展自体肺移植项目，2000年报道已经成功完成6例;我院自2002年至今完成了3例自体肺移植，为Ⅲ期中心型肺癌患者拓宽了手术治疗方法。

　　2 自体肺移植的手术适应症

　　双袖状肺叶切除术之所以在肺癌外科领域被广泛应用，其具有如下优点：(1)使不能耐受全肺切除且心肺功能不全的患者尤其是高龄患者得以手术治疗;(2)使部分中心型肺癌患者获得了与全肺切除等同的肿瘤切除彻底性;(3)为第二次原发性肺癌、双侧肺癌和肺转移癌患者提供了再次手术的机会。自体肺移植是对双袖状肺叶切除术的进一步拓展，其手术适应症：(1)患者不能耐受全肺切除，尽可能的为其保留健康肺组织以提高术后生活质量;(2)双袖状肺叶切除时支气管或肺动脉切除过长;(3)部分下肺静脉或周围心包受肿瘤侵犯，但大部分肺叶无肿瘤浸润。

　　3 自体肺移植的技术要点

　　3.1 预防肺动脉血栓形成和肺静脉栓塞是手术成功的关键。手术过程中，在肺动脉阻断前，向肺动脉内灌注肝素溶液20 ml(1 2500 U/ml)，亦可进行全身半肝素化，即从外周静脉输注肝素盐水，张国良等[5]在肺动脉前3 min静脉给予3 125 U肝素钠，3 125 U/250 ml 0.9%氯化钠溶液吻合口冲洗，6 250 U/250 ml 0.9%氯化钠溶液持续静点7～8滴/min至关胸前，据术中情况具体调整。在进行移植肺叶切除前，先行试阻断肺动脉2次，每次5 min，间隔5 min，然后正式阻断或直接切除肺动脉。据动物实验所得经验，这样可以增加离体肺抗缺血再灌注损伤的能力。下肺静脉和支气管的处理顺序可据术中情况而定，应该尽量减少肺组织缺血的总时间。最后处理下肺静脉，可以避免肺的充血和水肿。

　　3.2 检查离体肺有无可疑淋巴结转移及肿瘤浸润，将其浸入肝素溶液(12500U/ml)中进行保存、修剪整形。有报道短时间大的实体器官以15～25℃保存最佳，但没有具体给定肺的保存温度。Michael等[6]在23℃溶液中进行肺动脉灌洗，获得了良好效果;许林等[7]在常温18℃肝素盐水中保存取得成功;张国良等[5]报道的4例肺移植中，成功的2例采用了室温(18～23℃)肝素盐水冲洗和保存离体肺，失败的2例采用的则是8℃肝素盐水。有学者采用4℃的改良Eurocollins液交替灌注离体肺的肺动脉和肺静脉，直到肺组织变成白色，通空气直到肺基本膨胀，以无创钳封闭支气管保存在4℃冷盐水中，获得了良好的临床效果;陈昭民等[8]报道低温溶液灌洗移植器官血管床并非是移植成功的必要条件;我院采用的是在室温(18～23℃)肝素盐水浸泡保存离体肺，不断由肺静脉低压逆行灌注，直到由肺动脉流出清亮液体，移植肺离体15～35 min，移植取得成功。总归自体肺移植的离体肺保存问题还需要进一步研究，使肺组织尽可能的保存在与其相近的生理环境中，减少肺组织缺血再灌注损伤。

　　3.3 恰当的手术方法和娴熟的手术技巧可以缩短手术时间，避免术后血栓形成和解决支气管血供问题[3-10]。当切断下肺静脉下肺离体后，下肺静脉残端先不缝合而是钳夹封闭，待自体下肺移植完成后再缝合封闭下肺静脉残端，大大缩短了下肺缺血的时间。下肺移植时首先吻合肺静脉，一般应用4～0或5～0 Prolene连续全层外翻缝合，尽量避免牵拉或钳夹损伤血管壁，避免形成血栓。肺静脉吻合后立即开放阻断钳，使左心房血液逆流灌注移植肺，缩短肺缺血时间，当肺动脉干流出无血栓颗粒的血液后，阻断肺动脉远端[11]。4～0DEXON间断全层吻合支气管;许林等报道用4～0爱惜康可吸收线做间断全层吻合良好。最后用4～0或5～0Prolene连续全层外翻吻合肺动脉，末针等待开放的左上肺静脉血反流涌出时打结完成移植手术的主要步骤。在移植肺血流灌注完全和肺膨胀检查无血管出血及气管吻合无漏气后，应用带蒂肋间肌瓣或胸肌瓣环绕支气管吻合处，即可建立支气管吻合口血供，又可以隔开支气管吻合口和肺动脉吻合口，减少术后并发症的出现[9-13]。术中吻合时间越短肺组织损伤越小，光滑的血管内膜可以减少血栓形成机会，普胸外科大夫血管吻合技术不熟练情况下可以与心血管外科共同完成手术。

　　4 自体肺移植的围手术期处理

　　4.1 术前病情较重的Ⅲ期中心型肺癌患者一定要行完善的术前检查，包括肺部CT检查明确肿瘤的浸润范围和肿瘤与支气管的关系;行纤维支气管镜检查明确支气管内肿瘤侵犯程度，尤其是肿瘤是否浸润主支气管及其距隆突的长度;肺功能学检查明确患者肺功能情况;肝肾功能及心功能检查明确患者一般情况。对于术前考虑到有可能行自体肺移植手术的病例要行术前讨论，做好积极的术前准备及术中可能出现的危险因素的应对措施。

　　4.2 术后常规应用抗凝剂肝素、华法林和潘生丁等预防血栓形成。有报道术后肝素抗凝6 250 U/24 h，匀速静点连续3 d;3 d改用华法林，1次/d，每次1粒;潘生丁25 mg，2次/d，至少低强度抗凝3个月。应用抗凝剂过程中及时监测并记录凝血酶原时间，及时调整抗凝药物的剂量，直至停止抗凝治疗。

　　4.3 移植肺支气管神经损伤，远端纤毛运动减弱及吻合口的机械屏障作用造成吻合口远端分泌物潴留，容易并发肺不张和肺感染[14]。术后应鼓励并协助患者咳嗽，咳痰，每2小时1次，镇痛处理可以增强患者自主排痰的信心;痰液粘稠，量多时可以雾化吸入和静脉应用沐舒坦;避免大力咳嗽和盲目鼻导管气管内吸痰，必要时可以应用支气管镜吸痰，防止操作不当造成吻合口损伤。

　　4.4 对于急性呼吸功能不全(Ⅱ型呼衰)的患者，一旦明确诊断，要尽早果断地进行气管切开，使用呼吸机辅助呼吸(PEEP)，呼衰纠正后及时调整呼吸模式，早期停机，同时注意避免二次呼衰出现及心肺衰竭的相互影响加重。

　　4.5 术后广谱、联合应用抗生素防止感染出现;加强营养支持治疗关系到患者手术愈合的质量和快慢，也可以不同程度的减少并发症出现，促进患者早日康复。

　　【参考文献】

　　1 周清华.肺癌外科治疗进展.华西医学，1993，8：366.

　　2 赵凤瑞，葛炳生，辛育龄，等.肺外科中血管或心房阻断及成形术的应用.中华胸心血管外科杂志，1992，8：168.

　　3 Toomes H，VogtMoykopf I.Conservative resection for lung cancer.In：Delarue NC，Eschapasse H，eds.International trends in general thoracic surgery.Philadelphia：WB Saunders，1985.88.

　　4 张国良，刘军，姜冠潮，等.应用自体肺移植技术治疗上叶中心型肺癌.中华胸心血管外科杂志，2000，16：8082.

　　5 张国良，李梦赞，颜国义，等.应用自体肺移植技术治疗Ⅲ期肺癌.中华外科杂志，1998，3：158160.

　　6 Michael J，Reardon，MD，JonCecil M，et al.Autotransplantation for Central NonSmallCell Lung Cancer in a Patient with Poor Pulmonary Function.Tex Hear Inst J，2004，31：360362.

　　7 许林，袁方良，俞明峰，等.应用自体肺移植技术治疗Ⅲ期中心型肺癌.江苏医药，2001，27：12.

　　8 陈昭民，韩德恩，吴德全，等.不灌洗法保存器官的动物实验及在小器官移植中应用体会.中国实用外科杂志，1999，19：267268.

　　9 李胜云.体外循环下肺癌心房癌栓切除并自体肺移植的手术配合.护理学杂志，2005，20：4142.

　　10 孟爱凤.自体肺移植治疗中心型肺癌的护理探讨.护士进修杂志，2002，17：453454.

　　11 Flavahan NA，Aleskow itch TD，Murray PA.Endothelial and vascular smooth muscle responses are altered after left lung autotransplantation.Am J Physiol，1994，266：H2026H2032.

　　12 Lorenz F，Skotnicki AB.Autotransplantation for solid tumors.Przegl Lek，1999，56(Suppl 1)：101107.

　　13 Hendrix H，Schmitt J，Aebbert H.Ex situ sleeve resection and autotransplantation of the left lower pulmonary lobe after extended pneumonectomy.Chirurg，2000，71：820823.

　　14 李德闽，景华，常春林，等.支气管袖状切除术治疗上叶中心型肺癌.医学研究生学报，2004，17：711713.