左胸小切口颈部食管胃黏膜包套式吻合治疗食管癌

　　作者：刘海峰　　作者单位：河南省林州市人民医院(456550) 2 翼城县人民医院

　　【摘要】 目的：探讨合理的食管中、下段癌切除术的入路及术式。方法：225例食管中、下段癌患者行左胸16 cm～20 cm小切口，保持弓上纵隔胸膜完整，左侧颈部食管胃黏膜包套吻合术，回顾分析其临床资料。结果：手术时间(130.80±25.54) min，住院时间(16.22±7.16) d。结论：该改良手术入路及术式在获得充分的食管肿瘤切除及淋巴结清扫的前提下，缩短了手术时间，减少了手术创伤，降低了手术并发症发生率和死亡率，效果良好。

　　【关键词】 食管肿瘤 纵隔胸膜 食管胃吻合 黏膜

　　在保证充分的肿瘤切除和淋巴结清扫的前提下，选择合理的手术入路和手术方式，以减少手术对食管癌患者的创伤，降低并发症的发生率和手术死亡率，是食管外科临床医生共同关注的课题。自2005年9月～2006年12月，我们对225例中下段食管癌患者施行左胸小切口保持弓上纵隔胸膜完整、颈部食管胃黏膜包套吻合术，临床效果满意。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　全组225例食管中、下段癌患者中，男132例，女93例;年龄37岁～78岁，平均年龄(57.05±12.65)岁。其中食管中段癌181例，下段癌44例;根据AJCC(2002)TNM病例分期标准，本组患者中0期(TisN0M0)3例，Ⅰ期(T1N0M0)4例，Ⅱa期(T2N0M0、T3N0M0)38例，Ⅱb期(T1N1M0、T2N1M0)23例，Ⅲ期(T3N1M0、T4任何NM0)152例，Ⅳ期(任何T任何NM1ab)5例;术前合并有慢性阻塞性肺疾病(COPD)27例，高血压36例，糖尿病8例，冠心病(隐匿型及心律失常型为主)38例。

　　1.2 手术方法

　　①气管插管静脉复合全身麻醉，取右侧卧位，经第六肋间外侧切口进胸，切口为左侧第六肋间于腋中线交点沿着肋间向前及向后各8 cm～10 cm，总长16 cm～20 cm左右，后侧不切断或仅切断第六肋骨，牵开切口，即可良好暴露中下纵隔食管。②探查食管肿瘤可手术切除后，锐性充分游离弓下食管包括肿瘤及其周围受累及组织，同时清扫107(气管分叉)、108及110(中下段食管旁)、109(左右肺门)、111(膈肌)、112(后纵隔)淋巴结[1]，于主动脉弓下缘去交叉并结扎交叉动脉。③切开膈肌食管裂孔，探查腹腔，充分游离胃至幽门部，保留胃网膜右动脉弓及胃右动脉弓，同时清扫1组、2组(贲门左右)、3组、4组(胃大小弯侧)、5组(幽门上)、10组(脾门)、11组(脾动脉干)、7组(胃左动脉干)淋巴结及脂肪组织，离断贲门，胃端用直线闭合器钉合，食管端用胶皮套包扎牵引，以胃底最高点为圆心剥除直径2.5 cm胃浆肌层，周围缝标志线四针以作牵引。④从主动脉弓后方自下向上紧贴食管外膜钝性游离上段食管可达颈部;自左颈部切口紧贴食管向下钝性游离食管并与胸内游离部分会合，此步骤不破坏弓上纵隔胸膜的完整，将食管及胃底自弓后牵拉至颈部切口，胃位于纵隔食管窗内。⑤颈部行食管黏膜-胃黏膜包套式吻合，黏膜层吻合时针距2 mm～3 mm，边距3.0 mm。食管肌层与胃浆肌层缝合后将黏膜吻合口套入胃腔内3.0 cm左右。并将胃底固定两针于颈部胸廓入口上方，吻合口后放置引流条，固定于切口。⑥常规缝合膈肌及左胸切口。⑦术中常规于主动脉弓隔裂孔上低位结扎胸导管。

　　2 结果

　　全组无切缘癌残留，淋巴结清扫6枚～47枚，平均(13.51±8.94)枚;手术时间最短98 min，最长195 min，平均(130.80±25.54) min。住院时间最短5 d，最长42 d，平均(16.22±7.16) d。术后并发症发生率10.22%，其中颈部吻合口瘘3例，切口感染3例，肺部感染及哮喘5例，诉轻度吻合口狭窄症状者4例，胃食管反流症状者2例，发生以房颤为主的心律失常6例;手术死亡率0.44%，死亡病例1例，此患者术前伴有COPD，术后合并重症肺部感染咳痰无力，气管切开及呼吸机支持治疗后因呼吸衰竭死亡。

　　3 讨论

　　食管癌患者多为中老年人，术前往往存在不良的营养状况，并伴有老年慢性心肺疾患，手术耐受不同程度的被削弱。以往食管中下段癌剖胸切除术尤其是弓上手工吻合时，为获得良好术野暴露以确保吻合质量，胸部切口较长，多在30 cm～40 cm之间，术后疼痛、呼吸功能障碍明显，加上食管癌剖胸切除术步骤多，手术时间长，创伤大，并发症发生率及死亡率较高[2]。所以，选择合理的手术入路及术式，达到清晰的术野暴露、充分的肿瘤切除和淋巴结廓清的目的，是减少手术创伤、缩短手术时间、降低术后并发症发生率及手术死亡率的有效途径。本组病例所采用的左胸小切口保持弓上胸膜完整、颈部食管胃黏膜包套吻合的改良术式在克服了传统手术的缺点外，尚具有以下特点。

　　3.1 缩短手术时间，减少手术创伤

　　由于改良术式减少了切缝左胸切口时间，不切断或部分患者仅切断第六肋骨，术中不打开弓上纵隔胸膜，减少了手术步骤，手术时间缩短，同时手术失血明显减少，患者手术后切口疼痛以及功能障碍减轻。而且此左胸小切口即可充分暴露中下纵隔易于直视下完成游离中下段食管，以及中下纵隔、上腹区域淋巴结的清扫。食管胸上段的血液供应主要来自颈部的甲状腺下动脉支以及左右侧支气管动脉[3]，所以游离胸上段食管时无需打开弓上纵隔胸膜而仅行钝性分离即可，之后胃自食管床上提至颈部可起到一定程度的压迫止血作用，使纵隔食管床渗血减少，降低手术输血率，缩短术后胸腔引流量及引流时间。此外，在左侧胸腔脏壁层胸膜广泛粘连时，不需行前胸、上胸部的粘连分离即可完成食管癌切除术，手术时间缩短同时减少胸壁出血。

　　3.2 减少术后乳糜胸及喉返神经损伤等并发症

　　在主动脉弓上方，胸导管紧贴左纵隔胸膜右侧自食管左后方向前向上绕过食管左侧到达食管前方，沿着左锁骨下动脉后缘达颈部[4]。在弓上将纵隔胸膜剪开游离上段食管时易损伤此处胸导管而不易察觉，术后发生乳糜胸。而统计资料也显示，食管癌切除术中胸导管损伤的部位多在肿瘤床或主动脉弓上下方[5]。而此改良术式保持了弓上纵隔胸膜网完整，仅于弓下紧贴食管向上钝性分离，减少了在主动脉弓上胸导管损伤的可能，我们认为本组无1例术后乳糜胸的发生不仅仅得益于胸导管的膈上低位常规结扎。双侧喉返神经走行于颈段及胸上段食管气管沟内，改良术式游离此部位食管时紧贴食管于其外的疏松结缔组织内进行钝性分离，相比锐性分离上段食管时损伤喉返神经的几率降低。

　　3.3 减少术后吻合口并发症

　　改良术式采用颈部食管黏膜-胃黏膜包套吻合的方法，明显减少了术后近期的吻合口瘘、狭窄及胃食管反流并发症。本组发生颈部吻合口瘘3例，均经短期局部治疗痊愈，无胸内瘘和感染病例。除外胃自纵隔上提颈部路径较胸胃短，吻合口无张力因素外，尚得益于黏膜吻合的优点。食管黏膜与胃黏膜吻合后，黏膜对合工整，贴合紧密，吻合确切，避免了全层缝合尤其是前壁缝合时黏膜不能直视时漏缝黏膜而仅缝合肌层导致吻合口瘘可能。同时黏膜吻合愈合后形成瘢痕组织小，炎症反应轻，纤维组织增生较轻微，其柔软而可扩张度好;而全层缝合时则会形成较粗大的瘢痕导致术后吻合口狭窄症状发生[6，7]。黏膜吻合结束后食管肌层与胃浆肌层缝合包套黏膜吻合口使之套入胃腔内形成类似生理贲门黏膜样结构，有效减少胃食管反流的并发症的发生。

　　左胸小切口保持弓上纵隔胸膜完整食管胃颈部黏膜包套吻合的术式在中下段食管癌切除及淋巴结清扫的范围于传统左胸切口效果相似，而并发症和手术死亡率明显下降，术后生活质量得到提高，具有良好的临床应用价值。

　　【参考文献】

　　[1] 秦笃祥,李道堂,冯若唁主编.临床胸部肿瘤学[M].济南:山东科学技术出版社,2000：323～325.

　　[2] 张汝刚.食管癌外科的现状和进展[J].中国肿瘤,1999,8(1):28～29.

　　[3] 王其彰主编.食管外科学[M].北京:人民卫生出版社,2005：21～23.

　　[4] 柏树令主编.系统解剖学[M].北京:人民卫生出版社,2001：265～266.

　　[5] 王天佑,孙衍庆,朱大雷,等.胸心外科术后乳糜胸[J].中华外科杂志,1990,28(4):218～219.

　　[6] 赵雍凡,解晨昊,王 允,等.食管胃分层吻合法的应用与实验观察[J].中国胸心外科临床杂志,2005,12(3):164～168.

　　[7] 金家岩,陈传波,张均娜,等.胃黏膜成形食管胃吻合犬形态学观察[J].第四军医大学学报,2002,23(4):360～363.