自发性食管破裂32例
发表时间：2011-09-29 浏览次数：611次
作者：李文献,王立义,赵天增 作者单位：南阳医学高等专科学校附属医院胸外科，河南 南阳 473058
【关键词】 自发性食管破裂,诊断,治疗
1临床资料
200106/200712我科共收治自发性食管破裂患者32(男24，女8)例，年龄22～61(平均33.5)岁. 因剧烈呕吐所致24例，外伤后4例，食管癌所致4例. 全组均有不同程度发热和胸痛，其中8例发病初期以剧烈上腹痛为主要表现，胸部X线检查均有液气胸. 左侧20例，右侧6例，双侧4例. 16例可触及皮下气肿. 其中30例患者行食管碘油造影有造影剂外溢，食管中段8例，下段22例. 发病24 h内确诊12例，24～72 h内确诊14例，72 h～5 d内确诊4例，5 d后确诊2例. 手术治疗24例. 24 h内手术16例，其中12例胸腔污染较轻，破裂口新鲜的，清创后分黏膜及肌层二层缝合，带蒂大网膜覆盖缝合口;4例破裂处水肿不新鲜者清创后行全层缝合(因水肿后分层易切割、撕裂)，带蒂大网膜覆盖缝合口;24～72 h内手术10例，均行食管部分切除，食管胃吻合术. 2例患者行胸腔闭式引流，胃肠减压，空肠造瘘，营养支持治疗，5 wk后痊愈. 4例患者发病后就诊延误，胸腔感染严重，置胸腔闭式引流管后，抗休克治疗无效死亡. 本组32例患者痊愈，4例死亡. 其中2例颈部吻合口瘘，7 wk后痊愈.
2讨论
自发性食管破裂系指未能找出明确原因的食管穿孔，分气压型和非气压型. 气压型指发生在剧烈呕吐后的食道穿孔，也可因为胸部受剧烈打击、减速性损伤、排便、分娩、惊厥或举重，这类穿孔因腹内压急骤增高而传递至紧闭声门，使食管腔内压力迅速上升(>15 cmH2O)，造成食管扩张而撕裂[1]. 自发性食管破裂发生率仅1/6000，占所有食管穿孔的15%，但其死亡率却高达25%～100%[2]. 发病多见于男性青壮年，病因主要是暴饮暴食、饮酒所致剧烈呕吐，可占70%～80%. 裂口部位以下段多见，因中、下段则以平滑肌为主，纵形肌纤维逐渐减少，肌层薄，血管、神经也较少,易破裂;裂口呈纵形，长约4～7 cm，大约在下肺静脉水平附近[3].
本病典型临床表现为呕吐、胸痛、皮下气肿三联症，但由于本病相对少见，大多认识不足，患者缺乏典型的临床表现，不能详细询问病史等原因，致本病误诊率极高. 当患者有呕吐、恶心、上腹痛、胸痛症状，并且有剧烈呕吐病史时，应高度怀疑本病，并注意与溃疡穿孔、胰腺炎、肠系膜血管栓塞、脓气胸、主动脉夹层、膈疝、肺栓塞等鉴别. 由于本病一旦发生，进展迅速，因此，尽快明确诊断是治疗本病的关键. 诊断明确后应尽早手术治疗，手术方式应根据病情和裂口大小而定. 发病24 h内，胸腔污染较轻，破裂口新鲜的，清创后分黏膜及肌层二层缝合，外周用带蒂大网膜覆盖. 因大网膜有丰富的血管，易与其他组织形成广泛的侧支循环，同时大网膜还具有非特异性抗感染功能. 对于超过24 h，破裂处水肿不新鲜者可清创后行全层缝合，再用带蒂大网膜覆盖. 本术式无需消化道切除与重建，是比较理想的手术. 发病24～72 h，患者全身情况尚可，采取破裂段食管切除，食管胃吻合术(颈部吻合6例，弓下吻合4例)，全部痊愈出院. 无论修补术或破裂食管切除术，术中均应彻底清除坏死组织，甲硝唑反复冲洗，开放纵隔，充分引流，4例食管破裂口较大(>7 cm)，采用颈部吻合(有2例颈部吻合口瘘，换药后痊愈).
全身治疗也是救治本病成功的关键，选择合理的抗生素，加强营养支持，肠内营养为主，维持有效血容量及水电解质平衡，纠正贫血，注意心、肾、肝肺等重要脏器的功能维护，防止多脏器功能衰竭.
【参考文献】
[1] 顾凯时. 胸心外科手术学[M]. 北京： 人民卫生出版社， 1998： 4-8.
[2] 王其彰. 食管外科[M]. 北京： 人民卫生出版社， 2005： 686-692.
[3] 黄孝迈. 现代胸部外科学[M]. 北京：人民军医出版社，1991：181-182.
