自发性血气胸15例临床治疗
发表时间：2011-09-23 浏览次数：655次
作者：郭瑞明,吴月英 作者单位：河北省冀州市医院
【关键词】 血气胸,自发性
临床上自发性血气胸较少见，其表现与胸内出血、漏气的量和速度有关，严重者可出现休克、呼吸困难;轻者可出现胸闷、气促[1]。我科1989年12月至2006年12月共收治自发性血气胸15例，分别经胸穿、闭式引流、开胸手术、胸腔镜治疗，均治愈。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 15例中，男11例，女4例;年龄26～76岁，40～45岁占8例。发病诱因：无明显诱因5例，剧烈活动或过度用力后出现症状7例，深呼吸或咳嗽后出现症状3例。临床表现：伴休克表现1例，其余都有不同程度的呼吸困难;伴胸痛13例，胸闷14例，气促8例。发生部位：右侧9例，左侧6例。查体：患者气管不同程度向健侧移位，叩诊上胸部鼓音，下胸部浊音，患侧呼吸音减弱或消失。X线片示：患侧液气胸，液平面最高达前3肋2例，达前4～5肋8例;肺被压缩<30% 2例，压缩30%～50% 4例，压缩>50% 9例，其中压缩90% 4例。
1.2 治疗及结果 肋膈角变钝1例，肺压缩<30%，行胸穿、抽气、抽液2次痊愈;入院时呈休克表现1例，紧急补血开胸手术;其余胸腔闭式引流，引出血性液及气体，治愈5例;胸腔闭式引流量超过1 000 ml，行开胸探查术5例;手术探查指征是根据患者有无休克、引流的速度、引流液量及X线片的动态观察决定的。手术方式：(1)开胸探查术：在气管插管全身麻醉下行经第5或6肋间后外侧切口进胸，术中见所有患者胸腔内有程度不同的积血、血块，肺尖部肺大泡破裂或肺大泡所在的肺组织与胸顶部形成粘连带撕裂出血4例，其它部位肺大泡破裂伴粘连带撕裂出血1例。手术结扎胸顶部索条粘连带，肺大泡缝扎结扎，清除积血块，以干纱布摩擦壁层胸膜，促进术后脏壁层胸膜粘连，靠近肺边缘的肺囊肿破裂出血1例，行楔形切除术1例。(2)胸腔镜探查治疗术：常规备开胸手术包，在双腔插管，健侧单肺通气，患肺萎缩情况下，于腋中线第6肋间作1 cm皮肤切口，用止血钳分开肌肉，伸入食指摸清胸膜，胸内有无粘连，用吸收器抽出积血，让气体进入胸腔，置Tocar套管放胸腔镜，重点观察肺尖部、纵膈面和叶间，寻找并确定1处或多处肺大泡粘连带，另2个套管分别于腋前线第4肋间和腋后线第6肋间使3个切口成等边三角形，用双极或单极电凝钳加，小针70线褥式“U”型缝合基底正常肺组织，再用4号线单纯结扎肺大泡基底部，引流管放于粘连带附近，治疗3例，效果满意。
2 讨论
2.1 原因 自发性血气胸多见于有肺大泡，伴有粘连带的患者，其中粘连带断裂位于胸顶部10例，位于肺其它部位2例，其病因为先天性发育不良肺大泡或先天性疱性囊肿破裂，使连于胸壁的粘连带断裂。有报道有时在粘连带中有直径0.2 cm的小动脉出血，该血管起源于体循环，压力高，同时胸膜腔内的负压也增加了出血的倾向，往往不易自行停止，需手术治疗止血[2]。
2.2 诊断[3] (1)根据临床表现大多有突发性胸痛、胸闷、气促、呼吸困难等症状，重者可出现休克。(2)认真仔细的体检。(3)X线检查或CT扫描可明确诊断。
2.3 治疗 (1)胸穿：胸腔积血、积气较少时，胸穿简单易行，但不适于胸腔持续性出血或出气的患者。(2)胸腔闭式引流：是最常用的治疗手段，效果明显，可迅速排除胸腔积气、积液，改善呼吸循环功能，促进肺复张，更重要的通过观察引流液的量，为开胸探查提供有力的依据。(3)开胸探查止血手术：不仅可有效地结扎出血粘连带，还能缝扎所见的所有肺大泡，预防再次出现自发性血气胸，但要掌握一些适应证。我们的体会是出现以下情况行开胸探查：①迅速出现休克征象;②胸腔闭式引流引出血量超过1 000 ml;③闭式引流排出积血后连续观察2 h，每小时引流量超过100 ml;④闭式引流排出积血后仍有大量血块;⑤复发性血气胸。(4)胸腔镜治疗：胸腔镜较开胸手术有许多优点，切口小、痛苦少、损伤轻、并发症少。术后恢复快、住院时间短，更适用于年老、体弱、心肺功能差及不能接受常规开胸手术的患者。适应证基本同开胸手术，但迅速出现休克及广泛胸腔粘连者为其禁忌。
总之，自发性血气胸的外科治疗原则在于消除病因，减少并发症，保留机体最大功能，因此不论采取何种方法，都要围绕抗休克、止血、修补或切除肺病灶，促进肺膨胀，清除积血块，减少或消除脓胸、纤维胸的形成，防止血气胸的复发，快速复原这个原则进行。
【参考文献】
1 杭钧彪，周恩伯，朱祥明.自发性血气胸25例临床分析.中华胸心血管外科杂志，1990，6：153.
2 吴国良，冯单荣，范关荣.特发性气血胸21报告.上海医学，1998，11：90.
3 黄孝迈主编.现代胸外科学.第1版.北京：人民军医出版社，1993.141.
