复杂性先天性心脏病术后急性肺出血的观察与处理
发表时间：2011-09-22 浏览次数：643次
作者：：陈翠萍,毛永梅,余庆娣 作者单位：南京医科大学附属南京儿童医院心胸外科
【摘要】 目的：探讨复杂性先天性心脏病术后急性肺出血的临床观察及处理措施。方法：回顾分析我院2008年1月至2009年9月14例复杂性先心病患儿术后急性肺出血的资料。 结果：术中体外循环结束后发现严重急性肺出血1例，术后入ICU时已发生急性肺出血11例，术后9小时1例，术后1天1例，治愈11例，死亡3例。 结论：急性肺出血是复杂性先心病术后较为严重的并发症，术后监护过程中应严密观察，明确病因，采取积极有效的救治措施，才能提高患儿的生存率。
【关键词】 复杂性先心病,肺出血,东莨菪硷,护理
急性肺出血是复杂性先心病术后一种严重的并发症[1]。术后发生急性肺出血与心脏畸形密切相关，左心发育不良、左心衰竭、肺动脉高压、二尖瓣狭窄、肺动静脉瘘、肺栓塞、下腔静脉中断等均可能导致肺部血液循环改变而诱发肺出血。而复杂先心病患儿本身合并心功能不全加之手术创伤如果术后再出现急性肺出血会严重影响患儿康复，甚至导致死亡。故术后严密观察、及时发现并采取有效的治疗护理措施尤为重要，现将我科2008年1月至2009年9月14例先心病术后急性肺出血临床观察及护理经验报告如下：
1 一般资料
我科自2008年1月至2009年9月共计14例先心病术后患儿合并急性肺出血，其中有5例为完全性肺静脉异位引流合并房间隔缺损、肺动脉高压，其中1例合并肺静脉狭窄;2例为大血管错位畸形;3例法洛氏四联症;2例右室双出口合并肺动脉高压;1例为房间隔缺损合并动脉导管未闭、肺动脉高压;1例为房间隔缺损、室间隔缺损合并主动脉缩窄及肺动脉高压。本组 男6例，女8例，年龄11天—10岁，体重3—21㎏，发现急性肺出血时间 术中体外循环结束后1例 ，入ICU时11例，术后9小时1例，术后1天1例;治愈11例，死亡3例，术中1例为体外循环结束后发现气管内大量出血，经抢救无效死亡，1例术后1天死亡，1例术后3天合并多功能脏器衰竭死亡。
2 临床观察
2.1 对易发生急性肺出血的患儿,在术后与麻醉师交接时要弄清手术过程中患儿有无肺出血情况，本组11例患儿入ICU时已发生急性肺出血，均及时采取干预措施、积极救治;术后监护过程中保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，防止呼吸道阻塞;同时密切观察呼吸道分泌物性质，急性肺出血时呼吸道分泌物通常为泡沫状，出血严重的患儿气管插管内流出鲜红色的血液，本组有2例患儿分别于术后9小时及术后1天吸痰时发现肺出血。
2.2 密切观察心功能的变化，从原发疾病上为肺出血的恢复创造良好的条件。由于心脏术后重建血液动力学，心脏功能重新调整，以及体外循环及手术对心肺功能的影响是造成急性肺出血的主要原因。故应严密监测血压、心率、心律、中心静脉压以及尿量的变化，维持有效循环血量。
2.3 严密监测出凝血功能指标。
3 处理措施
3.1 合理调整呼吸机模式 对于急性肺出血患儿采用的呼吸机模式，目前并没有统一结论，我科主要采用同步间歇指令通气(SIMV)，同时采用较高的呼气末正压通气(PEEP)4-10cmH2O，并根据肺出血情况及年龄酌情增减，适当延长吸气时间，通过提高肺泡内压减少组织间隙的渗透液进入肺泡，减轻肺水肿，缓解急性肺出血;同时保持气道平均压在15-20mmHg。严密观察血氧饱和度的变化。
3.2 止血 本组病例发现呼吸道血性分泌物后均立即使用止血敏、立止血、维生素K1、卡络磺钠等药物止血，9例肺出血严重的患儿酌情使用东莨菪硷静脉推注或微泵持续静脉注入，由于东莨菪硷具有抑制腺体分泌、扩张支气管、解除平滑肌及毛细血管痉挛、改善微循环的作用[2]，我科近年来对于肺出血严重的患儿酌情使用东莨菪硷静脉推注或微泵持续静脉注入0.1—0.3㎎/h，本组9例使用东莨菪硷的患儿中有7例呼吸道分泌物逐渐减少，并由血性转为白色;同时可采用血小板、全血、垂体后叶素等综合治疗措施。
3.3 降低肺动脉高压 术后给肺动脉高压患儿吸入一氧化氮，可有效降低肺动脉高压 、缓解术后急性肺出血，待患儿病情稳定后予口服西地那非、波生坦[3]等进一步控制肺动脉高压。
3.4 严格控制液体入量 术后24小时内补液量要量出为入，以减轻心脏负担，改善心功能，24h内2ml/kg•d,24h后50-70 ml/kg•d(包括口服)[4]，使用输液泵控制输液速度，保持合适的中心静脉压。
3.5 镇静 保持患儿安静，减少刺激，术后早期予以镇静，可减轻急性肺出血。
4 结果
本组14例患儿，术后监护过程中严密观察均及时发现肺出血症状，由于及早干预，采取了积极有效的救治措施，治愈11例，死亡3例。
综上所述，急性肺出血是先天性心脏病术后较为严重的并发症，死亡率高，只有在术后监护过程中严密观察、及时发现，明确病因，并采取积极合理的治疗策略，才能提高患儿的生存率。
【参考文献】
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[2] 顾海涛, 张儒舫, 莫绪明等. 小婴儿危重复杂先天性心脏病的外科治疗[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2004,4 (20): 202-204.
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