高龄食管癌36例外科治疗体会
发表时间：2011-09-22 浏览次数：649次
作者：杨传平 作者单位：徐州市第六人民医院胸外科，江苏 徐州
【关键词】 食管癌,外科治疗
为探讨高龄食管癌手术处理经验，对36例高龄食管癌临床资料进行回顾性分析、总结高龄食管癌外科治疗方法。现将结果报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
全组男33例，女3例。年龄70～79岁，平均(74.5±4.53岁)出现症状至就诊时间<3月者12例、>3月者24例。能进普食者4例，半流质饮食21例，流质饮食10例，完全梗阻1例。
1.2 伴发疾病
28例伴发其他系统疾病，其中心血管性病(冠心病、陈旧性、心肌梗死、高血压、心律失常)14例，肺部疾病(慢支、肺气肿、陈旧性肺结核等)10例，糖尿病2例，脑梗死2例。
1.3 治疗
全组手术切除32例，其中根治术26例，姑息切除6例，颈胸腹三切口颈部吻合3例，弓上吻合23例，弓下吻合6例，剖胸探查4例。临床诊断均经手术和病理证实。
2 结果
全组手术切除率88%(32/36)。术后并发症发生率为30%(11/36)。1例吻合口瘘、1例脑梗死，其余均为心肺并发症。术后死亡3例，占8.3%，为吻合口瘘、大面积脑梗死、心肌梗死各1例。
3 讨论
单纯的年龄因素不属于手术禁忌，尤应从生活、工作及功能等各方面综合评定病人的实际年龄和生理年龄差距[1]。在权衡能否采取手术治疗时，病人的生理年龄比实际年龄更重要[2]。由于70岁以上高龄食管病患者年龄大、心肺功能差、合并症多、且病程长、消耗大，增加了麻醉及手术风险和围手术期处理的难度，因此采取适当的围手术期管理、积极治疗和控制合并症，特别是呼吸系统和心脑血管系统的合并症成为手术成功与否的重要环节。
3.1 加强心肌的保护
老年患者心输出量减少，心肌氧利用率、收缩力均明显降低，且术前心电图异常较多，因此必须重视手术前后的心肌保护。常规在术前3d及术后应用GIK液(5%Gs500mL+10%氯化钾15mL+胰岛素8u)及复方丹参溶液，尤其是术前心电图异常者，加强术中术后的心电监测，控制血压，术后血压维持在术前90%的水平，以保证脑、肾、肝及冠状血管的灌流量，术后48～72h持续低流量吸氧是预防心律失常简单有效的措施。麻醉时尽量使用能使术中血浆儿茶酚胺水平降低的药物，以防止因儿茶酚胺水平的增加而出现术后血压增高及心律失常。术后适量减少液体的输入(宁干勿湿)，减低心脏前后负荷。必要时可给予到利尿药物，术后24h，如胸腔引流减少，可加用小剂量肝素用以改善微循环，而不会引起出血或凝血机能障碍，可适当预防下肢深静脉血栓、心肌梗塞发生率。
3.2 呼吸道管理
老年病人多并发慢支、肺气肿、肺结核等慢性呼吸系统疾病，吸烟者更是如此，加之剖胸手术对肺功能的影响，术后易发生呼衰，因此加强术前、术中和术后的观察处理是保证手术安全提高疗效的关键。首先，术前尽可能长时间戒烟，有炎症应做术前治疗，选用有效抗生素，吸氧及雾化吸入。术前给予患者收入支气管扩张剂可以提高拍打、震荡和其它肺部物理疗法技术的效果[3]。第二，麻醉过程要避免出现通气量不足、缺氧及低血压，麻醉宜浅，麻醉复苏期时间尽量缩短、拔管前后尽可能吸除呼吸道分泌物，清醒后鼓励咳嗽排痰。第三，手术要轻柔，尽量避免肺揉搓，尽量插双腔管。在保证手术安全情况下尽可能缩短手术时间，不宜选择手术创伤过大的手术方案。第四，术后呼吸道的积极护理和预防呼吸衰竭很重要，除常规药物应用、解痉、抗生素应用和协助拍背排痰、尽早下床活动外，对有痰液黏稠、咳嗽无力者必要时气管切开。对术后肺不张者可予纤维支气管镜下吸痰，以改善肺通气。本组6例，疗效满意，对有呼吸功能不全、低氧血症不能纠正者尽早行气管插管呼吸机辅助呼吸。
文献报道，大于60岁食管癌手术切除率为91.2%，明显高于大于40岁以下者的80.3%[4]本组切除率为88.9%，且老年食管癌病人术后5年生存率(33.3%～44.4%)也高于中青年患者的29.9%[5]。因此，我们认为对70岁以上高龄食管癌患者要积极手术、但应认真做好围术期处理。特别是加强术后病人呼吸系统和心血管系统的处理，改善生活质量，延长生存时间。
【参考文献】
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[3]Alex•G•little[美]主编，易定华主译.心胸外科并发症的预防与处理[M].西安：第四军医大学出版社，2005，35
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[5]卢涛杰，陈玉原，杨捷生，等.高龄食管癌贲门癌手术治疗评价(附35例报告)[J].中华胸心血管外科杂志，1991，7(4)：170
