侵犯肺静脉根部或左心房肺癌的外科治疗体会

　　作者：王永宏　　作者单位：连云港市第二人民医院胸外科，江苏 连云港

　　【摘要】目的：探讨累及左心房或肺静脉根部的局部晚期肺癌的手术治疗方法及疗效。方法：回顾总结1994—01～2006—12其34例肺癌累及左心房或肺静脉根部手术治疗患者的临床资料。均行左心房部分切除，其中左肺下叶切除术14例，左全肺切除术4例，右肺中下叶切除术8例，右肺下叶切除术6例，右全肺切除术2例。结果：本组无手术死亡，术后发生并发症11例，其中心律失常最为常见。术后1、3、5年生存率为83.5%、42.1%、30.1%。结论：肺癌累及部分左心房或肺静脉根部进行手术治疗是可行的，应尽可能手术治疗。

　　【关键词】 局部晚期肺癌,左心房,外科治疗

　　Abstract：Objective:To explore surgical procedure for advanced lung cancer invading the pulmonary vein root or left atrium and its therapeutic effect.Methods：The clinical data on surgical procedure for 34 patients with lung cancer invading the pulmonary vein root or left atrium from January,1994 to December,2006 were reviewed. All the 34 patients received partial resection.The operations included left low lobectomy in 14 cases,left pneumonectomy in 4 cases,right middle and low lobectomy in 8 cases,right low lobectomy in 6 cases and right pneumonectomy in 2 cases respectively.Results：There was no perioperative death,11 patients had postoperative complications including arrhythmia,pneumonia and heart failure,and the 1-,3- and 5-year survival rate was 83.5%,42.1% and 30.1%,respectively.Conclusion：Surgical treatment for lung cancer invading the pulmonary vein root or left atrium is feasible and we should choose surgery as possible as we can.

　　Key words：locally advanced lung cancer; left atrium; surgical treatment

　　肺癌侵及肺静脉根部或左心房已属局部晚期，单纯保守治疗效果很差，若能完全切除肿瘤并辅以放、化疗，很多患者可获长期生存。近年来，随着外科技术的进步，该类病例的扩大切除已为国内外许多学者所接受[1～3]。从1994—01～2006—12我们对34例该类肺癌患者行肺加左心房部分切除术，取得了较好的近、远期效果，现将临床经验总结如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组共34例，男28例，女6例。年龄35～69岁，平均56岁。术前均行CT检查，发现肿瘤与左心房密切，部分患者行心脏超声检查。术中及术后病理证实肿瘤侵及肺静脉根部与心房交界处28例，左心房明显受侵6例。肺静脉癌栓3例，均未侵及心房。34例中鳞癌23例，腺癌10例,小细胞未分化癌1例。pTNM分期均为ⅢB期(T4)。本组中有4例患者接受过新辅助化疗，所有患者术后常规进行化疗2～4周期，7例患者接受放疗。

　　1.2 手术方式

　　均行左心房部分切除，同时行左肺下叶切除术14例，左全肺切除术4例，右肺中下叶切除术8例，右肺下叶切除术6例，右全肺切除术2例。

　　1.3 手术方法

　　常规后外侧开胸径路，距肿瘤边缘1cm环形切开心包，仔细探查。明确肿瘤外侵范围后，距肿瘤边缘2～3cm处用1～2把心耳钳钳夹左心房壁，在心耳钳远心侧留出缝位约1.0cm处离断左心房壁，用生理盐水反复冲洗残腔及切缘后无创伤线连续缝合2道心房残端。缝线以3 0的Proline线为好，普通4#丝线亦可。

　　1.4 结果

　　1.4.1 并发症情况

　　本组无围术期死亡，术后发生并发症11例，发生率32%。其中心律失常最多,以房颤、房早最为多见，其次为室早、室上速，均经药物治疗后得以纠正、好转。呼衰1例，肺炎、肺不张3例,心功能不全1例，分别予以气管镜吸痰和呼吸机辅助呼吸后痊愈出院。

　　1.4.2 生存率

　　全组病人随访32例,随访率94%,失访2例按死亡计算,术后累计1、3、5年生存率为83.5%、42.1%、30.1%，其中全肺切除和肺叶切除生存率无差异。

　　2 讨论

　　肺癌侵及肺静脉根部或左心房已属局部晚期，多采取保守治疗，因而预后差。近年来，由于外科技术进步,尤其心肺大血管手术的积极开展，肺癌的扩大切除国内外多见报道[3～6]，取得了较好的疗效。周清华等[3]报道肺癌行左心房扩大切除75例，其5年生存率为31.23%。而本组对该类病例行扩大切除术，部分病例手术前后辅助放、化疗，术后1、3、5年生存率分别为83.5%、42.1%、30.1%，取得了良好的治疗效果。因此，对部分可切除的患者采用以手术为主的综合治疗是可行的[7]，能提高其生存质量并延长生存时间。

　　侵及肺静脉根部或左心房的局部晚期肺癌远处转移的可能性大，且手术创伤较大，因此应慎重选择适应证。尤其是肿瘤累及多个器官或广泛纵隔淋巴结转移，或肿瘤不能彻底切除时预后不良[8]，更应慎重。根据我们的经验，认为符合以下情况者可考虑手术治疗：①患者一般情况较好，心肺功能等可耐受手术。②病变局限于一侧肺内,无对侧胸腔、纵隔及远处转移。③经术前影像学检查，考虑手术可能彻底切除病灶及受累组织，且受累器官要少，最好仅肺静脉或左心房受累。④经术前影像学检查证实病变侧肺门尚未形成冰冻状态，纵隔没有广泛成团的淋巴结转移，有手术切除的可能。⑤术中肉眼未发现肿瘤胸腔内播散，如合并胸腔积液经术前及术中细胞学检查未发现肿瘤细胞。⑥患者本人及家属能够配合手术治疗者。

　　术中探查动作要轻柔，尤其肺静脉或左心房内有癌栓者，为防止术中癌栓脱落，术中先用左手将凸入心房的癌栓轻柔地推向肺静脉腔内,然后安置心耳钳行部分心房切除[9]。对该类病例应常规行心脏超声检查,了解心脏受累的情况及有无血栓形成,必要时也可在体外循环下进行[3，10]，但是在体外循环下操作的必要性、可行性以及致肿瘤血行转移等方面仍有许多争议，本组无体外循环下手术病例。本组患者中肺静脉癌栓5例，但均未累及心房，术中先处理肺静脉以防栓子脱落。切除心房时，若肿瘤较大或侵及心房较多，为稳妥起见，可边切边缝，完全切断后收紧线再连续缝回第2道，针眼处渗血可用纱布压迫，多可自止，一般无需加针。另外，要注意左心房切除应在保证肿瘤能彻底切除的情况下进行，心房切除范围一般认为应小于左心房的1/3，否则易引起血流动力学变化，导致心衰，也有报道认为左心房切除少于6cm×6cm较安全，本组中切除最大范围为3cm×4cm，术后仅1例发生心功能不全，经药物治疗后恢复。因此，要加强监护，控制输液速度，防止心衰，安全渡过围手术期。

　　术中还要特别注意无瘤原则，通常情况下应先处理肺静脉，以防因手术操作挤压致使癌栓脱落或转移。探查肿瘤较大时，肺静脉暴露较困难，此时可逆行切除，即先处理动脉及支气管，最后提起肺组织，于左心房侧夹无创伤钳，切除肺及肿瘤。本组6例患者因肿瘤较大不易暴露肺静脉而行逆行切除。彻底清扫各组淋巴结，常规用43℃蒸馏水浸泡胸腔及心包腔，对术中有播散可能的可用抗癌药物浸泡[11]。对肺静脉有癌栓者，缝合心房前应用蒸馏水冲洗残端，以免肿瘤播散。

　　另外，关于术前化疗和术后放化疗，我们认为虽然术前化疗可减弱患者免疫力及存在耐药性，但有利于病灶切除，且可能消除微小的转移灶，可提高治疗效果，而周期以1～2周期为宜。由于该类患者属局部晚期肺癌，术后均应给予化疗或和放疗，具体方案应根据患者身体状况、术中情况以及病理结果来制定。本组病例术后均常规化疗2～4周期，部分病例接受放疗，效果满意，其中1例术后先放疗，然后化疗2周期，术后生存4年余。

　　以手术为主的综合治疗，并进行个体化治疗，能提高生存率，是目前肺癌治疗的共识。对侵及肺静脉根部或左心房的局部晚期肺癌行扩大切除虽不一定能达到根治目的,但在目前技术条件下是安全的，可以最大限度地切除癌组织,保留患者的肺功能,提高手术切除率，改善生活质量,延长生存时限，为下一步综合治疗创造条件，值得在临床上推广。

　　【参考文献】

　　[1]DiPerna CA,Wood DE.Surgical management of T3 and T4 lung cancer[J].Clin Cancer Res,2005,11(2)∶50385044

　　[2]Bernard A,Bouchot O,Hagry O,et al.Risk analysis and long term survival in patients under going resection of T4 lung cancer[J].Eur J Cardiothorac Surg,2001,20(2):344349

　　[3]周清华,刘伦旭,刘斌，等.肺切除合并心脏大血管切除重建治疗局部晚期肺癌[J].中国肺癌杂志,2001,4(6)：403406

　　[4]李福田,赵凤瑞,郭永庆,等.侵及上腔静脉及分支肿瘤的治疗[J].中华胸心血管外科杂志,2000，16(3)∶168

　　[5]Spaggiari L,D，Aiuto M,Veronesi G,et al.Extended pneumonectomy with partial resection of the left atrium,without cardiopulmonary bypass,for lung cancer[J].Ann Thorac Surg,2005,79(1):234240

　　[6]Doddoli C,Rollet G,Thomas P,et al.Is lung cancer surgery justified in patients with direct mediastinal invasion?[J].Eur J Cardiothorac Surg,2001,20(2):339343

　　[7]Bobbio A,Carbognani P,Grapeggia M,et al.Surgical outcome of combined pulmonary and atrial resection for lung cancer[J].Thorac Cardiovasc Surg,2004,52(3):180182

　　[8]Ratto GV,Costa R,Vassallo G,et al.Twelve-year experience with left atrial resection in the treatment of non-small cell lung cancer[J].Ann Thorac Surg,2004,78(1):234237

　　[9]蒋明,许林,张勤,等.隆突成形、心血管成形术治疗局部晚期肺癌[J].实用临床医药杂志，2004，8(6)：4549

　　[10]张国良,刘军,姜冠潮,等.应用自体肺重植技术治疗上叶中心型肺癌[J].中华胸心血管外科杂志,2000,16(2):8082

　　[11]彭忠民，陈景寒，孟龙，等.肺癌累及左心房或肺静脉根部的外科治疗[J].中国肺癌杂志,2006,9(1):6567