左侧乳内动脉Y型桥OPCAB 40例近期疗效观察

　　作者：戴炳光,王新,王宁,李华英　　作者单位：江苏，苏州大学附属第一医院心胸外科　　2 山东，济南市第四人民医院心外科

　　【摘要】 目的 总结非体外循环下左侧乳内动脉及桡动脉Y型桥的冠状动脉旁路移植术的疗效及安全性。方法 2005年1月至2008年10月，40例冠状动脉粥样硬化性心脏病患者,采用左侧乳内动脉及桡动脉作为移植物。术中采用带蒂半骨骼化的方法分别取材左侧的乳内动脉和桡动脉,端侧吻合成Y型桥，在非体外循环下,应用序贯吻合的方法进行非体外循环下冠状动脉旁路移植术。利用Medi-stim Butterfly流量计进行桥血管流量测定,并记录血流量及搏动指数。结果 全组40例共行冠状动脉旁路血管移植109支,平均2.7支/例。桥血管流量测定均通畅,左乳内动脉干流量为(33±6)ml/min,搏动指数为2.2±0.5,桡动脉流量为(41±11)ml/min,搏动指数为1.9±0.6。40例中,术后3例诉手背桡侧感觉异常、麻木,围术期心肌梗死1例，胸腔积液2例，肺部感染1例，术中室颤1例，无脑部并发症,无胸骨、纵隔感染。随访1~38个月(平均11个月)无死亡病例。结论 非体外循环下仅用左侧乳内动脉及桡动脉Y型桥的冠状动脉旁路移植术是安全、有效的,可以实现全动脉化的完全心肌血运重建目的,又避免手术中对升主动脉的操作，近期效果满意。适应于升主动脉有钙化、乳内动脉正常且粗大(>2 mm)的左主干或类似左主干病变，手术近期效果满意。

　　【关键词】 冠状动脉旁路移植术;非体外循环;乳内动脉;桡动脉;Y型桥;血流量;搏动指数

　　[Abstract] Objective To summarize the efficacy and security of off-pump Y-bridge coronary artery bypass grafting with left internal mammary artery and radial artery.Methods From January 2005 to October 2008,40 patients with coronary atherosclerotic heart disease underwent off-pump coronary artery bypass grafting with left internal mammary artery and radial artery.The semiskeletonization left internal mammary artery and radial artery with pedicles composed the Y graft by end-to-side anastomosis.Sequential anastomosis was conducted.Medi-stim Butterfly flowmeter was used to measure and record blood flow of graft vessel and pulsatility index(PI).Results Onehundred and nine grafts were conducted for 40 patients,2.7 on average per patient.All grafts were unobstructed,as indicated by recorded graft flow during operation.Flow and PI of left internal mammary artery are 33±6 ml/min and 2.2±0.5 respectively while those of radial artery are 41±11 ml/min and 1.9±0.6 respectively.During the period either before or after operation,perioperative myocardial infarction occurred in one case and pleural effussion occurred in two cases.During operation,ventricular fibrillation occurred in one case.After operation,one patient reported pulmonary infection，and three patients reported abnormal sensation and anaesthesia of the radialis back of the hands.No brain complications and no infection of sterum and mediastinum resulted.No death was reported during the 1-to-38-month follow-up visits.Conclusion Off-pump Y-bridge coronary artery bypass grafting only with left internal mammary artery is safe and effective.With this technique,total arterial myocardium

　　revascularization can be achieved while procedure on the ascending aortal can be avoided.This technique ia applicable to pathologic can be achieved while procedure on the ascending aortal can be avoided.This technique ia applicable to pathologic changes of left main coronary artery with calcification in ascending aortal and with normal and fat internal mammary artery (diametrical dimension >2 mm )and similar pathologic changes.Recent effect is satisfactory.

　　[Key words] coronary artery bypass grafting;off-pump;internal mammary artery;radial artery;Y-bridge;blood flow volume;pulsatility index

　　非体外循环下冠状动脉旁路移植术的近期死亡率低、并发症少,因而越来越多地被用于治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)。桥血管通畅率与血管移植物的选择息息相关,以往多采用自体大隐静脉作为手术的移植物,但其近、远期的通畅率并不理想。为了提高桥血管的长期通畅率,减少或避免患者二次有创治疗的机会。我们于2005年1月至2008年10月开展了非体外循环下左侧乳内动脉及桡动脉Y型桥的冠状动脉旁路移植术,取得较好的效果,现将结果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 40例冠心病患者,均符合冠心病的诊断标准。术前经冠状动脉造影证实均有左主干病变或类似左主干病变(LM狭窄20例、LCX和LAD合并狭窄20例,合并RA狭窄13例)、左乳内动脉造影显示乳内动脉直径2 mm以上、管壁光滑无狭窄。胸部X线片显示升主动脉或主动脉弓钙化19例。术中触诊均有升主动脉钙化或斑块。其中男24例,女16例,年龄45~76岁,平均(54±12)岁;LVEF为0.48±0.17;NYHA心功能分级Ⅲ级36例,Ⅳ级4例;有心肌梗死病史6例,4例曾行冠状动脉内支架置入术。合并颈动脉狭窄或动脉粥样硬化斑块16例，高血压23例，糖尿病12例，陈旧性脑梗死或腔隙性梗死6例，心室壁瘤1例。

　　1.2 手术方法 手术采用胸部正中切口,先采用半骨骼化的方法,取材左侧的乳内动脉,分离乳内动脉近端至锁骨下动脉开口部位,远端至乳内动脉分叉(相当于第6肋间)之后,保证足够长的乳内动脉(18~25 cm)，采用分段切开法获取左侧桡动脉。肝素化后桡动脉近端与左乳内动脉端侧吻合,形成倒立的Y型桥，吻合于左侧乳内动脉近中段(吻合位置视第一个冠状动脉吻合的部位而定,一般距第一个吻合口3~4 cm,一般相当于左心耳前缘水平),吻合口径约为桡动脉口径的1~1.5倍,以保证足够的血流量。冠状动脉旁路移植术的方法:在非体外循环心脏不停搏下进行。要求肝素化,术中维持凝血激活时间(ACT)≥300 s。应用Medtronic octopus心脏固定器，左侧乳内动脉侧侧吻合于对角支,端侧吻合于左前降支,即为序贯法。桡动脉根据冠状动脉分布及病变情况,依次序贯吻合于中间支、钝缘支、左心室后支和后降支,依走行方向做菱形侧侧吻合,口径约为冠状动脉口径的1~1.5倍。合并心室壁瘤者同期行闭式心室壁瘤缝闭术。

　　1.3 观察指标 术中观察吻合口吻合情况,待全部血管吻合完毕、循环稳定后,采用Medi-stim Butterfly流量计测定左乳内动脉干和桡动脉近端部位血流量(单位为ml/min)和搏动指数。术后12 h查心肌标志物(cTnT),同时观察心电图、临床症状改善情况。

　　1.4 疗效评价标准 以平均流量大于10 ml/min,搏动指数小于5为桥血管通畅标准[3]。手术评价:术后患者心绞痛症状消失,无术后心肌梗死或心肌缺血的心电图表现,术后12 h检查cTnT均正常为手术成功标准。

　　2 结果

　　冠状动脉旁路移植术手术历时(180±20)min。40例均顺利完成手术,手术成功,无手术死亡病例。

　　2.1 疗效 全组40例共行冠状动脉旁路血管移植109支,平均2.7支/例。桥血管流量测定均通畅,左乳内动脉干流量为(33±6)ml/min,搏动指数为2.2±0.5,桡动脉流量为(41±11)ml/min,搏动指数为1.9±0.6。

　　2.2 并发症及不良反应 40例中,术后3例诉手背桡侧感觉异常、麻木,围术期心肌梗死1例，胸腔积液2例，肺部感染1例，术中室颤1例，无脑部并发症,无胸骨、纵隔感染。随访1~38个月(平均11个月)，无死亡病例。

　　3 讨论

　　桥血管的通畅率决定着患者的远期生存率及生活质量。国外报道,左乳内动脉桥10年通畅率为90%~96%,大隐静脉桥则为50%;大隐静脉桥的远期通畅率远低于动脉桥,尤其是乳内动脉桥[1,2]。因此,许多医生尝试采用双侧乳内动脉作为唯一的动脉材料进行完全的心肌血运重建,并取得了良好的效果[3~7]。与传统的左乳内动脉加大隐静脉的冠状动脉旁路移植术相比,应用乳内动脉、桡动脉的近期病死率与之相近,但其10年的病死率及心梗等心脏事件明显减少[3,7],造影显示,乳内动脉搭桥序贯通畅率也达到96.1%[8]。乳内动脉成为冠状动脉旁路移植术的首选血管材料,因其自身具有独特解剖和生理的特点[9,10]。为了真正发挥乳内动脉桥长期通畅率高的自身优势,在外科操作上就要确保动脉血管取材的成功率。用不接触乳内动脉、桡动脉血管的采集方法,避免采集过程中对动脉内膜干扰[7,11]。采用半骨骼化方法,可以充分延长动脉蒂的长度,还保留了一定的血管周围组织和神经,对血管桥有一定的支持和保护作用,防止血管发生痉挛,便于桥血管的固定。用Y型的血管桥,解决了桥血管的长度问题。使左乳内动脉桥远端完成与对角支和前降支的血管序贯吻合;使桡动脉桥与钝缘支及左室后支序贯吻合后,其远端能到达与右冠状动脉的后降支端侧吻合,且桥血管各吻合口之间无相互的牵张力,从而实现了对冠状动脉血管全部病变部位的完全的血运重建。本组病例全部采用左侧乳内动脉及桡动脉Y型序贯法旁路移植,流量测定结果显示桥血管均通畅,不仅可以达到完全心肌血运重建,同时为保证桥血管远期通畅率提供了良好的基础。与双侧乳内动脉比较,桡动脉与左乳内动脉Y型移植具有以下优点:(1)桡动脉较右侧乳内动脉长3~5 cm,几乎可搭桥至任何冠状动脉分支;(2)桡动脉直径比较大,而且远端不缩窄,能够保证足够的血流量;(3)桡动脉血管壁较厚、弹性好,不易形成夹层。本组流量测定结果显示,所有患者术后左乳内动脉干及桡动脉流量满意,可达到完全心肌血运重建的目的。有研究表明,乳内动脉及桡动脉Y型吻合技术,避免了在主动脉上的操作,可以减少常规手术中对主动脉钳夹造成斑块脱落,降低脑梗死的发生率[11]。本组病例中6例合并脑梗死或腔隙性脑梗死,40例均存在不同程度的升主动脉钙化或硬化斑块,合并颈动脉狭窄或动脉粥样硬化斑块16例，术后均未发生脑卒中。双侧乳内动脉的摘取影响胸骨的血运,会增加胸骨及纵隔感染的发生率,特别是合并糖尿病的患者。本组40例左侧乳内动脉及桡动脉Y型桥的冠状动脉旁路移植术,有效地保证了胸骨、纵隔的血运,虽有12例合并糖尿病患者,但术后均未发生胸骨和纵隔感染。由于Y型桥的方法,手术中没有对升主动脉的操作,对于升主动脉有动脉硬化的患者,可以降低常规手术中对主动脉壁钳夹造成的动脉硬化斑块脱落,从而降低脑栓塞的发生率[12]。综上所述,非体外循环下仅用左侧乳内动脉Y型桥的冠状动脉旁路移植术是安全、有效的手术方式,适用于升主动脉有钙化、乳内动脉正常且粗大(>2 mm)的左主干或类似左主干病变;对左主干或类似左主干合并严重右冠状动脉的病人不提倡此法，单单一支较粗的乳内动脉有血运不足之虑。该组手术近期效果满意,但其长期效果有待进一步的观察和研究。

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