电视胸腔镜辅助小切口肺叶切除术临床分析

　　作者：梁忠诚,梁雄斌,钟源波　　作者单位：529100 广东，江门市新会区人民医院

　　【摘要】 目的 探讨电视胸腔镜辅助小切口肺叶切除术在早期肺癌及肺良性病变治疗中的应用价值。方法 回顾分析1997年4月至2007年4月我科行电视胸腔镜辅助小切口肺切除术32例的临床资料。其中原发性周围性支气管肺癌26例，支气管扩张4例，肺脓肿2例。结果 30例在电视胸腔镜下完成手术，手术时间90~210 min，平均120 min。术中出血80~400 ml，平均180 ml，均未输血，中转开胸2例，全组患者无一例死亡，并发症少，全部痊愈出院。结论 电视胸腔镜行肺切除手术，具有创伤小、恢复快和安全可靠的优点，但要注意掌握手术指征。

　　【关键词】 肺疾病;肺肿瘤;肺切除术;电视胸腔镜检查

　　电视辅助胸腔镜手术(video assisted thoracoscopic surgery，VATS)具有创伤小、恢复快的优点。电视胸腔镜辅助小切口手术结合了单纯和常规开胸手术的优点，应用已越来越普遍，适应证正逐步扩展。我科1997年4月至2007年4月共进行胸腔镜手术387例，其中对32例施行小切口辅助下肺叶切除术，取得良好效果。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组32例，男24例，女8例，年龄43～81岁，平均62岁。原发性肺癌26例，其中鳞状细胞癌21例、腺癌5例，支气管扩张4例，肺脓肿2例。术前均行胸部CT检查。所有患者按胸腔镜和开胸手术准备，先行电视胸腔镜探查，未明确诊断者胸腔镜活检，行冰冻病理检查。

　　1.2 手术方法 采用全身麻醉双腔气管插管单肺通气，健侧卧位，腋下垫高使肋间隙增宽，于腋中线第7或第8肋间置戳卡放入胸腔镜，于第4～5肋间隙腋前线至腋后线行8～10 cm小切口，用内镜器械和常规器械相结合进行手术操作，叶裂处用电灼，血管钳夹切断后褥式缝合或用GIA处理，肺血管的结扎或缝扎于胸外打结，用推结器推入胸内，支气管用闭合器或GIA处理;经戳卡放置胸引管。术式：左肺上叶切除10例，左肺下叶切除6例，右肺上叶切除8例，右肺下叶切除7例，右肺中叶切除1例。

　　2 结果

　　本组手术顺利完成30例，中转开胸2例。手术时间90～210 min，平均120 min。术中出血80~400 ml，平均180 ml，胸腔引流量100～400 ml。平均210 ml，胸腔引流管拔除时间2～6天，平均3天，平均住院10天左右。术后2例出现心律失常，1例年龄偏大，咳痰无力出现肺不张，经纤支镜吸痰后痊愈。术后病理分期：T1N0M016例，T1N1M0 10例。4例肺良性病变，随访无明显远期并发症，26例肺癌因复发或转移死亡4例，肿瘤复发带瘤生存2例，无瘤生存20例。

　　3 讨论

　　常规开胸手术对胸背部肌肉损伤大，常需切断肋骨，破坏呼吸原动力，损害肺功能，术后患者疼痛重、恢复慢;VATS辅助小切口手术，避免了传统手术的肌肉和神经损伤，创伤小，不需切断肋骨，利用VATS照明效果好、视野宽，并有一定放大作用的特点，可在直视下常规器械完成肺门及纵隔的操作，解剖更清晰，显露更清楚，手术时间缩短，术后患者恢复快，并发症少，手术安全性高，近年开展日趋广泛[1]。应用VATS对肺癌患者行肺叶切除，一直存在争议，焦点是VATS的根治性问题。对于肺叶切除应有严谨的科学态度，遵循癌肿切除原则，尽可能清扫周围的淋巴结，这对于病情判断、指导术后的综合治疗及提高治愈率是至关重要的。我们认为：(1)周围型良性肿瘤，直径<3 cm;(2)性质不明的周围型肺肿瘤，行肺活检;(3)早期的周围型肺癌(T1N0M0)患者因心肺功能差、年龄大不能耐受开胸手术者;(4)周围型肺转移癌为进一步明确诊断或姑息治疗可作肺楔形切除。而有下列情况时可作肺叶或全肺切除：(1)I～Ⅲa(T2N1M0)肺癌，直径<5 cm[2]，无胸壁及纵隔浸润;(2)直径<4 cm的周边转移性孤立病灶;(3)肺门及纵膈淋巴结肿大并非手术禁忌，但术前须行纵隔镜检查;(4)其他良性疾病如支气管扩张、肺囊肿等累及一叶或全肺。VATS肺切除的关键在于肺血管、支气管的处理。Shiraishi等[3]提出VATS下可用直线切割缝合器一起处理肺血管和支气管。临床应用38例，术后无明显并发症。但多数外科医师还是主张解剖出血管和支气管结构逐个结扎。我们体会：(1)对于直径在2 mm左右的小血管，可用钛夹夹闭离断，近端至少不同平面夹闭两道;(2)对直径稍粗的血管，则在胸腔外打结，利用推结器推人胸腔内结扎，安全、省时、费用低廉;(3)肺门大血管使用自动缝合切开器Endo-GIA比较安全可靠。需要注意的是，游离血管要充分，使血管后壁与其他组织分离，尤其是使用Endo-GIA者，要使血管游离2～3 cm。处理支气管残端前，清理支气管旁的纤维和淋巴组织，清除其他粘连，用直线切割缝合器或支气管残端闭合器切断支气管。尽管目前对VATS肺癌切除尚有争论，即能否进行淋巴结清扫达到根治的效果[4]，但对于I期(T1N0M0)非小细胞肺癌，有资料显示在淋巴结清扫的彻底程度上能够达到与开胸手术相当的效果[5]，新近的研究结果也显示，它能够达到与开胸手术同等的远期效果[6]。我们在术中应用长柄电刀行肺血管和淋巴结清扫，使手术的难度有所下降。电刀切开胸膜，游离淋巴结，用内镜钳提起纵隔脂肪、淋巴结用电刀游离或用手结扎，操作要轻柔、细心。近期我们对4例Ⅱ a～Ⅱ b期肺癌病变进行了肺叶切除术，手术操作及纵隔淋巴结清扫均能顺利完成。肺叶切除后，钳夹住支气管残端，将其放入标本袋内，拉紧袋口，从胸腔内取出;若无标本袋，可将肺组织放人手套内，夹闭后拉出，防止切口肿瘤种植。术前结合CT、MRI片，对肿瘤的判断非常重要，如果术前即认为胸腔镜下切除有困难或预计不能切除干净的，应该不予考虑胸腔镜下手术，首选开胸常规手术。而术中有下列情况需要立即中转开胸手术：(1)弥漫性致密胸内粘连者;(2)肿瘤大且位于肺门难以解剖者;(3)肿瘤跨叶，淋巴结肿大需要广泛清除者;(4)肺叶间裂分裂差难以分离者;(5)镜下难以控制的出血。VATS的迅速发展正说明了它的优势所在，结合临床体会及文献报道[7-9]，尚有以下不足：(1)完全镜下操作相对困难;(2)胸腔镜用Endo-GIA费用昂贵;(3)病变直径小、质地软且未侵及脏层胸膜时，定位非常困难;(4)病变探查相对容易发生遗漏，特别是纵隔面和膈面;(5)胸腔镜用Endo-GIA无法切割较厚的肺组织，切除的肺组织小，切缘容易病变残留;(6)Endo-GIA的切割方向是直线，两条切缘在交角处如果未能重叠，交角处容易发生漏气。

　　【参考文献】

　　1 Nwogu CE，Glinianski M，Demmy TL.Minimally invasivepneumoneetomy.Ann Thorac Surg，2006，82(1)：3-4.

　　2 McKenna R J，Jr.Thoracoscopic evaluation and treatment ofpulmonary disease.Surg Clin North Am，2000，80(5)：1543-1553.

　　3 Shiraishi T，Shirakusa T，Miyoshi T，et al.A completelythoracoscopic lobectomy/segmenteetomy for primary lung ancer-technique，feasibility，and~vantages.Thomc Cardiovasc Surg，2006，54(3)：202-207.

　　4 McKenna R J Jr.New approaches to the minimally invasivetreatment oflung cancer.Cancer J，2005，11(1)：73-76.

　　5 Watanabe A，Koyanagi T，Ohsawa H，et al.Systematic nodedissection by VATS is not inferior to that through an open thoracotomy：a comparative clinicopathologic retrospective study.Surgery，2005，138(3)：510-517.

　　6 Shigemura N，Akashi A，Funaki S，et al.Long-term outcomes after a variety of video-assisted thoracoscopic lobeetomy approaches for clinical stage IA lung cancer：a multi-institutional study.JThorac Cardiovasc Surg，2006，132(3)：507-512.

　　7 赵晓菁，罗清泉，周允中.胸腔镜辅助小切口手术诊治肺周围型结节.中国微创外科杂志，2006，6(8)：568-570.

　　8 蒋友华.胸腔镜手术治疗转移性肺癌 41例.实用医学杂志，2007，23(20)：3221-3222.

　　9 张明，喻风雷，胡铁辉，等.胸腔镜辅助小切口肺切除术的临床应用.实用医学杂志，2006，22(10)：1182-1183.