胸外科围手术期猝死的原因探析
发表时间：2011-08-24 浏览次数：639次
作者：张波,郑作隆,邵乐寨 作者单位：沂源县人民医院, 山东 沂源 256100
【摘要】目的：探讨胸外科围手术期猝死的原因。方法：通过对8例胸外科术后猝死患者的回顾性分析，总结导致病人猝死的危险因素。结果：本组胸外科术后病人总死亡率为1.7%(17/964)，猝死8例，占死亡的47%，其中死于肺动脉栓塞4例，心源性猝死2例，复张性肺水肿1例，脑卒中1例。结论：胸外科术后病人的死亡率高，导致猝死的危险因素相对较多，对高危病人围手术期进行有效的监测和治疗，有可能减少死亡率。
【关键词】 胸外科手术,围手术期,猝死
胸外科手术风险大，死亡率高，猝死是围手术期死亡的首位原因。猝死尤其是围手术期猝死是家属和社会难以接受，往往引起医疗纠纷，但猝死前并无先兆，难以预测和及时抢救。现将结合我院相关资料，对猝死原因进行分析，从减少猝死的发生。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院1994年至2006年12月共施行胸外科手术964例，肺脏手术420例，食道手术436例，胸壁和纵隔手术108例。死亡17例、猝死8例，男6例，女2例，年龄45岁～74岁，平均年龄59.4岁，其中死于肺动脉栓塞4例，心源性猝死2例，复张性肺水肿1例，脑卒中1例。术前检查均正常4例，心肌劳损1例，高血压糖尿病1例，肺功能中度减退2例，其中食管癌3例，贲门癌1例，左肺癌3例、右肺癌1例。
1.2 手术方式
食管癌患者2例行经左胸食管癌切除弓下吻合，行颈胸腹三切口1例，贲门癌切除1例，左全肺切除2例，单肺叶切除2例。均为全身麻醉，手术过程顺利。
1.3 发病及发生时间
8例术前及发病前均无特殊异常，1例术后出现房颤，1例室上速，用药后纠正。发病时无诱因出现突发呼吸困难，胸闷、胸痛等症状4例。无诱因突发晕迷1例。有诱因如下床解大便，搬动移换病房3例。发病至心跳呼吸停止均未超过2 h。其中3 d内2例，术后5 d～10 d 6例。
1.4 猝死原因
(1)有不能解释的突发呼吸困难、胸痛、咯血和(或)循环衰竭等表现，且发病时氧合指数<200(床旁彩色多普勒超声检查提示下肢深静脉血栓形成1例)，床旁X线胸片未见明显异常，诊为急性肺栓塞4例。(2)根据临床表现，发病时呼吸困难不明显，心电监护，清心内科会诊，考虑为心源性猝死2例。(3) 1例75岁，食管癌弓下吻合术后因对侧胸腔积液，穿刺抽液约1 000 ml后30 min，病人突然呼吸困难，咳嗽频繁，咳大量的粉红色泡沫样痰，患侧肺野满布湿啰音，经气管插管，呼吸机辅助呼吸等抢救无效。(4) 1例，突发晕迷、恶心、呕吐，经内科会诊，考虑脑卒中1例，抢救无效死亡。
2 讨论
随着医疗技术的发展，外科手术患者的病死率逐年下降，但与此同时，我国的疾病谱，患者年龄构成也有明显变化。近年来肺癌患者的数量明显上升，老年患者也有所增加。术后猝死已占围手术期死亡的首位，其次才是吻合口瘘、大出血、全身衰竭等。现将猝死的主要原因进行分析。猝死诊断：按照WTO规定从症状或体征出现后期6 h～24 h内死亡者称猝死，也有定义为1 h[1]。有报道住院病人猝死占医院同期死亡病人的28.7%。本组死亡病人共17例，其中猝死8例，占有47%，表明开胸术后猝死率显著增高。胸外科术后猝死的原因一般为肺栓塞、心源性猝死、脑卒中、复张性肺水肿。
2.1 肺栓塞(Pulmonary Embolism,PE)
PE是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。其栓子主要为血栓、脂肪、羊水、空气等，肺栓塞是胸外科手术后最为严重的并发症。术前已经存在产生PE的多种危险因素，如高龄(60岁以上)、吸烟史肥胖、创伤。胸部肿瘤自身也是高危因素，肺癌，特别是腺癌，可破坏血管系统纤维蛋白沉积与降解之间的平衡。肺癌、食管癌等病人多有凝血机制的异常，表现为纤维蛋白降解产物增高，血小板增多，高纤维蛋白原血症，提示有DIC的存在。肿瘤组织本身也能分泌促凝物后如组织因子，促血小板聚集物质，多糖蛋白等使机体处于高凝状态。手术本身的失血组织挫伤，术中应用止血药物，手术应激，术后长时间卧床，导致血流淤滞，继发感染，中心静脉置管等各种因素，激发凝血倾向，使内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍，导致PE。国外资料报道PE病死率居全部死亡的第三位，未经治疗的PE病死亡率居全部死亡的第三位，未经治疗的PE病死者达成25%～30%，及时治疗可便病死降2%～8%，且PE病例中约10%在发病后1 h内死亡。由于胸外科基础病和手术后常会掩盖PE的症状和体征。根据一项结果显示，以PE致死的病人中70%～80%死前未被明确诊断。流行病学研究显示，15%患者手术前存在不同程度的静脉血栓栓塞，手术致血栓脱落引起PE甚至猝死。可见其PE发生隐匿，误诊率高，病死率高。胸外科手术PE较为常见，在整个围手术期应给予足够重视，对术后病人出现呼吸困难、胸痛、咯血和循环衰竭等，应考虑到PE的存在，不应被术后的症状，如疼痛、气短所掩盖。
2.2 心脏猝死(Sudden Cardiac Death,SCD)
美国每年发病率占0.1%，每年约有30万人发生SCD[2]，国内每年发病占0.036%～0.128%，开胸手术和麻醉后对病人呼吸循环等生理功能有较大影响，肺泡通气及弥散积税减(约正常面积的50%)，以及手术操作对心脏或大血管的直接刺激、压迫牵拉导致室上性心动过速等均可引起心脏功能的紊乱。肺癌和食管癌手术在清扫纵隔淋巴结的可能破坏心脏神经丛包括心深丛和心浅从的的完整性，术后植物神经功能失调导致室性心律失常，甚至心跳骤停，出现心源性猝死。本组死于心源性猝死的病例为术前合并心肌劳损行左肺全切术后2 d出现颁发室早，二联律清心科会诊处理好转，术后6 d下床活动时心脏聚停，抢救无效死亡。
2.3 脑率中
开胸术后继发血栓形成多为诸多综合性因素作用的结果，从病理生理角度看，既与血管内皮细胞、组织损伤有关，又与血管缓慢血液粘滞性的改变有关。老年人血管壁已经退化，器官功能减退，合并高血压、糖尿病等围手术其脑梗塞致猝死发生等较高[3]。本组发生脑梗死的病人术前合并高血压、糖尿病。
2.4 复张性肺心肿
复张性肺心肿是指被压迫萎陷的肺脏突然复张后出现的肺水肿。其病死率可达20%左右。发生机制不明，但研究表明这种水肿属于渗出性水肿。肺萎陷的时间、速度、程度以及胸腔积液排放速度和排放量是导致复张性肺水肿的主要因素[4]。本组病人术后发生复张性肺水肿死亡1例。其即为术后穿剌排出积液约1 000 ml，后突发肺水肿抢救无效死亡。
综上所述，胸外科围手术期猝死具有较高的发生率，常见原因为肺栓塞，心源性猝死，脑卒中，复张性肺水肿等，其肺栓塞发病率最高，应积极给予抗凝或同时使用机械性预防措施以避免猝死的发生。
【参考文献】
[1] 戴自英.实用内科[M].北京:人民卫生出版社,1993:31.
[2] 心脏猝死的防治建立 [J]. 中国心脏起博与电生理杂志,2002,16(6):401-414.
[3] 懂健玉,庄心良.围术期脑梗塞[J].临床麻醉学杂志,2000,16:151.
[4] 程德云, 陈文彬. 对复张性肺水肿的新认识 [J]. 中华内科杂志 ,1993,33:435-437.
