严重胸部外伤伴多发伤150例临床救治分析

　　作者：韦力,周海,潘毓标,王跃军,吴根社　　作者单位：广西中医学院附属第三医院 心胸外科，广西 柳州 545001;广西柳州钢铁(集团)公司医院，545002

　　【摘要】 目的 探讨胸部外伤严重伴多发伤有效救治方法，以提高救治效果。方法 回顾分析150例有严重胸部外伤的多发伤患者的损伤情况及抢救治疗措施资料。结果 成功救治132例，死亡18例。结论 早期诊断、保持呼吸道畅通、积极有效的抗休克治疗、合理掌握优先处理的顺序及时手术、预防ARDS是救治成功的关键。

　　【关键词】 胸部外伤,多发伤,救治

　　严重胸外伤多发伤往往伤情复杂、病情重，处理难度较大，死亡率高[1]。2000年以来，我们收治的胸部外伤严重的多发性患者150例，现将其病情特点及与救治情况分析报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组150例，男108例，女42例;年龄15～71岁，平均年龄38.5岁。致伤原因：车祸伤80例，高处坠落跌伤40例，刀刺伤25例，压砸伤5例。

　　1.2 伤情及部位 闭合性胸部伤92例，开放性胸部伤58例;合并伤：颅脑伤68例，腹部伤68例，四肢、骨盆及脊椎伤62例。2处伤72例，3处伤42例，4处伤20例，4处以上伤16例，平均每例2.8处伤。胸部外伤分别为：胸骨骨折4例，肋骨骨折101例(其中双侧肋骨骨折30例)，血气胸78例(其中双侧血气胸15例)，心脏大血管损伤4例，肺挫(裂)伤55例，膈肌破裂52例;合并腹内脏器损伤经剖腹探查证实68例，其中脾破裂28例，肝破裂23例，余为胃肠破裂、胆胆道损伤、肾挫裂伤等。入院时伴有休克者68例，昏迷24例。并发ARDS有20例。所有病例AISISS评分≥25分，其中胸部外伤AIS≥4分，其他部位至少1处AIS分≥3分或GCS≤12分。

　　1.3 救治方法 患者到达急诊室(或入院)后迅速进行全面和重点部位检查，并作出诊断和伤情判断，采取急救的进一步治疗措施，包括保持呼吸道通畅、给氧，对开放性胸部损伤立即用凡士林纱布密封伤口包扎，连枷胸用厚棉垫覆盖浮动部位后加压固定，呼吸困难者立即紧急气管插管，出现休克者抗休克。有条件者则行B超、X线片检查。紧急行诊断性胸腹腔穿刺90例，随之行单侧胸腔闭式引流63例，双侧胸腔闭式引流者15例，剖胸探查者23例，剖腹探查68例;颅内血肿清除15例;四肢骨折清创术后石膏固定18例，其余均牵引治疗;紧急气管插管38例。

　　1.4 治疗结果 成功救治132例，死亡18例。

　　2 讨论

　　2.1 及时准确诊断是降低死亡率的首要条件 多发伤标准是指由同一致伤因子引起的，涉及2处或2处以上解剖部位或脏器，且至少有一处损伤是危及生命的严重损伤，因创伤重死亡率高[2]，本组死亡率达12%。早期诊断的主要手段是根据受伤史、临床表现，遵循Freeland提出的“CRASHPLAN”方法[3]，即按Cardiac(心脏)Repiratoty(呼吸)Abdomen(腹部)Spine(脊柱脊髓)Head(头颅)Pelvis(骨盆)Limb(四肢)Artery(动脉)Nerve(神经)顺序检查快速完成，并紧急进行诊断性胸腹腔穿刺，必要时可进行胸片、B超、CT等辅助检查，但应避免过多繁琐复杂的检查。伤后“黄金1小时”已普遍在临床中被认同，更有学者[4]提出“白金十分钟”。即在受伤后十分钟内明确诊断、阻断严重致命的伤情，以争取进一步救治的机会。

　　2.2 保持呼吸道通畅、早期抗休克是救治的关键 在受伤初期发生危及生命的原因是休克、大出血、呼吸心跳微弱或停止，特别是合并昏迷患者，不能主动咳嗽、排痰，增加了呼吸道分泌物及出现误吸，极易造成呼吸道阻塞影响通气功能而致组织缺氧，超过5～6 min完全缺氧可造成脑组织不可逆的损害而危及生命。故首先尽快疏通气道、恢复通气功能最重要，必要时果断采取气管插管或气管切开以确保呼吸道通畅，本组38例经紧急气管插管后较好维持呼吸功能，为施救创造良好开端。同时尽快建立静脉通道，快速输平衡盐液及输血，保证血流灌注及组织供氧，在血压回升后抓紧时间手术，对于出血凶猛应在抗休克同时施行手术，不宜搬运的危重病人则直接在急诊室手术。本组在急诊室手术止血抢救3例，均获成功。

　　2.3 合理掌握优先处理的顺序、及时手术抢救是提高治愈率的重要措施 处理合并严重胸外伤的多处伤患者，往往涉及多个部位损伤，因此，分清主次、按轻重缓急组织各专业人员果断施行正确有效的抢救措施，优先处理威胁生命的伤情。但救治最大的难点在于不同部位损伤或同一部位的不同损伤重叠存在，往往需要同时手术，致救治顺序上常易顾此失彼。对此，应掌握的原则是首先控制致命的大出血以挽救生命，其次是保护脏器功能。严重胸外伤伴多发伤，无论是开放性或是闭合性损伤，多出现血气胸，如合并胸壁软化使纵隔摆动，加剧呼吸、循环功能紊乱，应紧急处理，最有效的方法就是立即行胸腔闭式引流[5]，排出胸内积气积血，同时采取有效措施稳定软化胸壁。手术首先重点解决出血性损伤，如心脏大血管损伤、肝脾肾破裂、颅内血肿以及四肢大出血。高度怀疑胸腔、腹腔严重损伤活动性出血者应积极手术探查，以免延误抢救时机。当胸腔引流提示有进行性出血需立即胸腔探查，而当胸腔闭式引流后患者一般情况无改善，生命体征仍不稳定，需要进一步排除腹腔脏器损伤。胸腹部决定手术有困难时，可进行小切口或胸腹腔镜探查，减少开胸或开腹的盲目性，但大量血胸伴休克或疑有大血管损伤者不宜应用胸腔镜[6]。在实践中我们合并胸外伤多发肋骨骨折疑存在血气胸者，术前均常规行胸腔闭式引流术，以防术中因出现血气胸、肺受压而产生严重后果，本组行开胸探查23例，剖腹探查68例(其中有3例同时开胸、剖腹)，胸腔镜探查止血4例，有效地制止了出血，使血压回升，保证了重要器官的血流灌注，为进一步救治提供了基础。本组严重胸外伤伴发的其它创伤主要是肝、脾破裂、颅脑挫伤和骨折等，在处理胸部外伤的同时，应根据病情作相应的腹腔内止血、开颅减压、骨折复位固定手术及其它综合治疗，但在伴有颅脑外伤昏迷或休克意识不清的患者中，应注意颅脑伤的观察及隐藏性胸腹腔脏器的损伤以免遗漏而延误治疗。一旦血压回升，即应尽早使用脱水剂，或紧急开颅减压。本组有32例在胸外伤和腹部外伤处理后，经头颅CT定位行颅内血肿清除术。

　　2.4 预防ARDS 严重胸部创伤，尤其是伴多发伤时，易发生ARDS，其主要临床特征是进行性加重的呼吸困难和难以纠正的低氧血症，一旦发生，常给临床救治带来困难，是严重胸外伤伴多发伤死亡的主要原因之一。按照ARDS诊断标准[7]，本组发生30例，其中25例在创伤后24 h内发生。早期诊断、早期呼吸机辅助呼吸，尽快纠正缺氧是抢救ARDS的中心环节，本组采用呼吸机PEEP辅助呼吸，PEEP可使呼吸末肺泡保持扩张，防止肺萎陷，减轻肺水肿增加功能残气量和肺的顺应性，有利于纠正缺氧，ARDS明显好转后可逐步撤机;有长骨骨折者，先简单固定以免肺脂肪栓塞加剧ARDS的发展。伤后应严格限制晶体液输入，避免大量输注库存血而使破碎的血液成分沉积在肺血管引起微血管栓塞加重ARDS。激素在治疗ARDS的作用已得到肯定[8]，宜早期足量短程应用大剂量糖皮质激素，但伴脓毒血症、空腔脏器损伤、应激性溃疡则视为禁忌。

　　2.5 死亡原因分析 本组病例共死亡18例，其中失血性休克6例，重型颅脑损伤7例，肺部并发症(ARDS、肺部感染、脓胸败血症等)4例，呼吸道梗阻1例，均为AISISS评分≥50分。死亡原因早期为休克及颅脑损伤，后期以肺部并发症多见，因此应强调就诊初期的抗休克及脑复苏处理，完善急诊室的抢救监护设施，可降低死亡率及提高救治成功率。

　　【参考文献】

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