开放性胸部损伤36例临床分析

　　作者：刘军,徐勉,李洪林,张静,徐辉,周康玲　　作者单位：安徽省蚌埠市第三人民医院 胸心外科，233000

　　【摘要】 目的 报告36例开放性胸部损伤的外科治疗方法，总结其临床经验。方法 本组36例，在确诊为开放性胸部损伤后采用即刻全麻下剖胸探查，术中发现肋间血管及胸廓内动脉破裂者10例，予以缝扎止血;肺裂伤者14例(其中2例合并肋间血管破坏)，行肺裂伤修补13例，肺叶切除1例;单纯心包裂伤2例，心脏破裂5例，膈肌破裂及合并肝、脾、肾破裂7例，均行缝合修补术。结果 本组34例经急诊剖胸手术治疗痊愈，2例因心脏破裂口较大，来时已有重度失血性休克，经抢救无效死亡。结论 开放性胸部损伤往往是由锐器造成，极易导致心、肺等重要脏器和/或腹腔脏器损伤，病情变化快。早期行剖胸探查、控制出血、修补受损脏器是抢救患者的有效方法。

　　【关键词】 胸部损伤,剖胸探查,外科手术

　　Clinical analysis of 36 cases of open chest trauma

　　LIU Jun, XU Mian, LI Honglin, at al.

　　Department of Thoracic Surgery, Bengbu Third People's Hospital, Anhui 233000, China

　　【Abstract】Objective To report surgical methods in the treatment of 36 cases of open chest trauma and summarize the clinical experience.Methods Thirty six cases of open chest trauma were analyzed. All the cases underwent immediate exploratory thoracotomy under general anesthesia. Ten of them with intercostal blood vessels and internal thoracic arteries broken were treated by sewing and ligation. Fourteen cases had injured lungs (two of them combined with broken intercostals blood vessels), among whom 13 underwent lung laceration repair and one underwent lobe excision. The remaining included 2 cases of pericardium laceration, 5 cases of cardiac rupture, 7 cases of diaphragm rupture combined with rupture of liver, spleen or kidney, all of whom were treated with suture and neoplasty. Results Of the 36 cases explored, 34 recovered after emergency thoracotomy and 2 died from large cardiac rupture and severe hemorrhagic shock despite the emergency measures.Conclusion The open chest trauma is usually caused by sharp instrument and often concerned with the injury of important organs such as the heart and lung and other abdominal viscera. It is characteristic of fast progress of the patient's conditions. The effective measures are recommended as early exploratory thoracotomy, hemorrhage controlling and repair of injured organs and viscera.

　　【Key words】Thoracic injury; Exploratory thoracotomy; Surgical procedures, operative

　　我科2004年1月～2008年7月共收治开放性胸部损伤36例，均采用急诊剖胸探查，34例痊愈，2例死亡，现对其资料分析报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组36例，男34例，女2例，年龄17～62岁。送至医院时单纯胸闷、气急、呼吸困难者31例，合并有失血性休克症状者5例，其中重度休克伴昏迷者2例;术前检查发现随呼吸伤口有血气泡喷出14例;术前手指探查伤口进胸35例，探查未进胸行伤口清创后胸部CT检查发现血胸1例。术中探查肋间血管破裂9例，胸廓内动脉破裂1例，肺裂伤者14例(其中2例合并肋间血管破裂)，单纯心包裂伤2例，心脏裂伤5例，单纯膈肌裂伤1例，膈肌裂伤合并肝右叶膈面裂伤1例、脾脏上极裂伤4例、肾脏上极裂伤1例。

　　1.2 手术方法

　　确诊为开放性胸部损伤者，先封闭伤口，行胸腔闭式引流术，然后单腔或双腔气管插管全麻，剖胸探查：肋间血管或胸廓内动脉破裂予以逢扎止血;肺叶裂伤予以修补，无法修补者行肺叶切除;心脏投影区伤口，取前外侧切口进胸探查，有心包破损则快速打开心包，探查心脏，发现心脏裂伤则迅速控制出血，修补心脏;下胸部伤口合并膈肌裂伤者予以打开膈肌行腹腔脏器探查，合并脏器裂伤予以修补。如术前合并休克，在急诊手术的同时积极抗休克治疗。

　　2 结果

　　本组36例中，34例患者经过急诊剖胸手术治疗后痊愈，2例因为心脏破裂口较大，来时已有重度失血性休克，经积极抢救无效死亡。手术时间50～210 min。术后住院时间4～93 d。并发伤口感染3例，1例肋软骨处伤口感染形成开放性气胸，予以胸腔闭式引流+伤口清洁换药痊愈，另2例清洁换药后二期缝合痊愈。

　　3 讨论

　　开放性胸部损伤往往是由锐器造成，极易损伤心、肺、大血管等胸腔内重要脏器和/或腹腔脏器损伤，病情变化快，应快速确诊，积极治疗，其死亡原因通常为张力性气胸、失血性休克和心包填塞。抢救成功的关键是迅速改善呼吸和循环功能[1]。

　　3.1 开放性胸部损伤的确诊

　　根据锐器的种类、长短、伤者受伤时姿势、受伤部位、胸部体征、手指伸入伤道探查伤道深度和进胸方向、胸腔穿刺等简便快捷的检查，对伤情进行判断。首先要明确锐器是否刺进胸腔，用手指伸入伤道探查是确定伤器是否进入胸腔的最简捷的方法，如果随呼吸伤口有血气泡喷出，则说明锐器刺入胸腔，并且可能有肺裂伤，本组14例肺裂伤者就出现此典型症状。凡心脏投影区或靠近投影区的损伤，伴有失血性休克或心脏压塞者，应考虑有心脏大血管损伤，本组7例心脏外伤伤口均位于心脏投影区或靠近投影区。而第4前肋、第6侧肋及第8后肋水平以下损伤，可能会有胸腹联合伤[2]，本组7例胸腹联合伤者伤口均在第8后肋水平以下。手指探查没进胸的患者，一般情况尚好的应先行胸部CT检查，以明确有无血气胸，无明显血气胸的要严密观察至少6 h，以防延迟性血气胸[3]。本组1例术前探查未进胸腔，伤口清创后行胸部CT检查发现血胸，后行剖胸探查。

　　3.2 胸部锐器刺伤剖胸指征

　　胸部锐器刺伤的患者，一部分可通过观察行保守治疗，而另一部分则需要紧急手术。对于创口小、远离重要脏器、X线或胸部CT证实有血气胸的胸壁刺穿伤，若血压基本正常，仅呼吸、脉搏频率稍增快，肺压缩<30%，少量血胸者，可予以补液、抗炎，给氧等观察治疗。有以下情况应积极手术：(1)持续脉搏加快、血压降低、或虽经补充血容量血压仍不稳定。(2)心脏大血管危险区内刀刺伤，有休克或心包填塞者。(3)血胸伴有休克或伤后胸腔闭式引流量连续3 h超过200 ml/h及引流量超过1 000 ml者，或严重漏气者。(4)经胸腔引流出胃肠内容物者。(5)近脊柱侧的开放性血气胸，易伤及肋间血管，应积极手术。(6)伤口在胸廓内动脉的解剖位置时，需开胸手术止血[4]。(7)疑有胸腹联合伤者。

　　3.3 手术方式的选择

　　(1)术前准备：开放性胸部损伤麻醉前应先放置胸腔闭式引流管，如不在心脏和大血管处的伤口，直接选择在伤口处插入胸腔闭式引流管，封闭伤口，可以节省术前准备时间。(2)切口的选择：切口沿伤口的肋间做手术切口，也就是麻醉前放置胸腔闭式引流管的位置，这样切口距损伤部位直线距离最短，容易发现损伤的器官，便于修补缝合损伤的脏器;伤口在前后正中线附近，可能合并大血管损伤者，采用剖胸探查切口;如为心脏投影区伤口，取前外侧切口，沿伤道肋间进胸，探查心脏。(3)处理方法：单纯肋间血管、胸廓内动脉损伤者直接缝扎;肺裂伤采用裂伤处修补(U形+8字缝合)，如发现裂口较深或靠近肺门处无法修补，予以肺叶切除，本组1例患者因左上肺叶裂口太深无法修补而行左上肺叶切除;心脏损伤小的伤口用手指压迫止血，较大的伤口可以用2把Alics钳交叉牵拉，缩小伤口，控制出血，然后用30或50无损伤缝线垫心包或胸膜垫片缝合止血，冠状动脉旁的裂口，采用跨血管水平褥式缝合，避免造成裂口远端心肌缺血，本组7例心脏外伤，5例抢救成功，2例患者来时已出现重度休克，剖胸探查发现胸腔大量积血，心脏裂口较大，虽经全力抢救，无效死亡。我们的体会是：如心脏或大血管较大的裂口，由于出血迅猛，患者迅速陷入失血休克状态，故立即手术、快速修补裂口、控制出血，纠正休克，才是挽救患者生命唯一方法。(4)合并伤的处理：对于伤口位于第4前肋、第6侧肋及第8后肋水平以下的胸部损伤，要仔细探查是否合并膈肌损伤，如发现有膈肌破裂，注意是否伴有肝、脾等上腹部脏器的损伤，可以采用单纯开胸，经破损的膈肌处于扩大裂口探查处理腹腔脏器损伤的“胸膈手术”，这样可以尽早发现和处理心脏、大血管的损伤;必要时于膈上暂时阻断胸主动脉而控制膈下致命性出血，并且从膈上处理脾蒂较经腹更为快捷安全。因此对于胸腹腔创伤较严重，尤其是左侧血气胸伴肝左叶及脾脏裂伤，右侧血气胸伴右肝膈面裂伤采取“胸膈手术”更为适宜。但对可疑胃、小肠、结肠破裂患者则应禁忌。本组共有6例膈肌损伤合并肝、脾、肾裂伤均采用“胸膈手术”取得满意疗效。(5)对刀刃嵌插于胸部者，应探查后再拔掉刀刃以防大血管出血[5]。

　　通过本组36例开放性胸部损伤的治疗观察，我们认为，开放性胸部损伤合并血气胸者一经确诊，要尽快手术，对于合并休克或有心脏填塞症状的患者更应该争分夺秒，避免不必要的搬动和辅助检查，缩短院前时间及院内术前时间，由急诊室迅速送入手术室开胸探查，紧急情况下可在急诊室行剖胸手术，以提高治愈率，减少死亡率。

　　【参考文献】

　　[1]何发.胸部刀刺伤186例临床分析[J].广州医药,2005,36(6):2123.

　　[2]李金昌,冯为,刘大胜,等.下胸部刀刺伤致膈肌损伤32例分析[J].临床研究,2007,4(8):163164.

　　[3]Kerr TM.Prospective trial of the six hour rule in stab wounds of the chest[J].Surg Gynecol Obstet,1989,169:223.

　　[4]于频,主编.系统解剖[M].第4版.北京:人民卫生出版社,1996.201.

　　[5]王向阳,孟毅,羊庚生,等.膈肌损伤的早期诊断[J].西北国防医学杂志,2004,25(3):229230.