食管贲门癌术后吻合口瘘58例临床分析

　　作者：李先华,蔡铭,翁鸢,丁卫军　　作者单位：无锡市第四人民医院胸心外科， 江苏 无锡 214062

　　【摘要】目的探讨降低食管贲门癌术后吻合口瘘发生率的办法。方法：总结分析58例食管贲门癌术后吻合口瘘患者的术前临床资料、手术方式、吻合口瘘的临床表现、处理办法、治疗结果。结果：58例吻合口瘘患者中死亡7例，死亡率12.1%。结论：(1)食管胃游离和吻合技巧是影响术后吻合口瘘发生的主要因素之一;(2)感染和营养不良是导致病人死亡的重要原因;(3)三管疗法(胸管、胃管、营养管)与正确及时的再次手术是吻合口瘘治疗成功的关键。

　　【关键词】 食管癌;贲门癌;吻合口瘘

　　Abstract： Objective： To investigate how to depress anastomotic leakage incidence after operation of esophagus and cardia carcinoma. Methods： Preoperative data, surgical approach, clinical manifestations of leakage, treatment approaches and outcomes of 58 patients with esophageal and cardia carcinoma were analyzed. Results： Among 58 cases of anastomotic leakage, seven patients died. Mortality rate was 12.1%. Conclusion： (1) Dissociation and anastomosis skills of esophagus and stomach are one of the main factors affecting leakage occurring; (2)Infections and malnutrition are important causes leading to death; (3)3-tube therapy(chest tube, stomach tube, feeding tube) and immediate re-operation are the key to treatment success for patient with anastomotic fistula.

　　Key words: esophageal carcinoma; cardia carcinoma; anastomotic leakage

　　吻合口瘘是食管贲门癌术后最严重的并发症，致死率高达31.6%～71.0%[1]。如何降低吻合口瘘的发生率及术后吻合口瘘的处理一直是食管贲门外科研究的重点内容。我科1998年1月至2008年12月共进行食管贲门癌手术2 825例，发生吻合口瘘58例，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 资料 本组2 825例食管贲门癌患者，男2 313例，女512例，年龄42～81岁，平均61岁。其中食管颈段癌40例，主动脉弓上的胸上段癌156例，主动脉弓后的胸上段癌和食管胸中段癌1 184例，食管胸下段癌629例，贲门癌816例。均行食管贲门癌手术，术后58例发生吻合口瘘。

　　1.2 方法 按国际抗癌联盟(UICC)食管分段方法进行分段，癌肿部位不同，其手术方式不同。食管颈段癌：采用不开胸食管内翻拔脱术，或采用左颈、右胸、腹三切口手术，胃游离后上拉至颈部与食管近端吻合;主动脉弓上的胸上段癌，采用左颈、右胸、腹三切口手术，残余食管胃于颈部吻合;主动脉弓后的胸上段癌和食管胸中段癌，采用左胸后外侧切口，残余食管胃左侧胸顶吻合;食管胸下段癌，采用左胸后外侧切口，残余食管胃主动脉弓上吻合;贲门癌采用左胸后外侧切口，残余食管胃主动脉弓下吻合。所有手术均进行分组淋巴结清扫。

　　2 结 果

　　食管颈段癌手术40例，发生吻合口瘘1例;主动脉弓上的胸上段癌手术156例，发生吻合口瘘2例;主动脉弓后的胸上段癌和食管胸中段癌手术1 184例，发生吻合口瘘33例;食管胸下段癌手术629例，发生吻合口瘘14例;贲门癌手术816例，发生吻合口瘘8例。58例吻合口瘘患者死亡7例，死亡率12.1%。

　　3 讨 论

　　3.1 吻合口瘘临床表现及诊断 吻合口瘘多发生在术后4～10 d。患者的临床表现是持续发热，或进食流质后出现发热，一般为驰张热，伴寒战、胸痛、喘息、呼吸困难。患侧呼吸音明显减弱。患者胸管如果尚未拔除，可从胸管内引流出脓性液体或胃液，甚至有时可见食物残渣。如果此时口服美兰，可见美兰从胸管内排出。胸片检查可见患侧胸腔积液，液气胸[2]。口服泛影葡胺或吞钡检查可见造影剂从瘘口向胸腔内流出。吻合口瘘发生较晚时，可迟至术后4周，这时一般瘘口较小，病变较轻，患者可仅有低热，有时可突然出现脓液从术侧伤口流出。颈部吻合口瘘表现为局部伤口红肿，波动感，有时破溃流脓。

　　3.2 吻合口瘘的原因及预防 造成吻合口瘘的原因主要有：(1)术中胃的血供破坏过大,胃右动脉或胃网膜右动脉受到损伤;(2)胃下部游离不够，胃与食管勉强进行吻合，;(3)手工吻合时吻合口处缝针疏密不均匀，针距太大或太小,打结缝线过紧导致局部切割等[3];(4)吻合器激发时压力过大，局部黏膜或肌层被切断，或激发时压力过小，食管壁与胃壁之间未能完整钉合;(5)吻合器故障，导致切割不全、钉子脱落、夹钉等;(6)胸内胃没有妥善固定于纵隔床内，导致术后吻合口承受张力过大撕裂;(7)吻合口周围存在炎性积液或细菌污染;(8)术前患者接受过放疗，吻合处组织水肿，愈合能力差;(9)全身一般情况差，低蛋白血症等影响吻合口愈合。针对上述导致术后吻合口瘘的各种因素，笔者采取了下面多种预防措施：(1)术中锐性游离胃体时尽量保护胃的血供，尽量减少对胃的牵拉、揉捏[4];(2)充分游离胃体至幽门部，必要时剪开十二指肠侧腹膜，降低吻合口张力，并防止十二指肠上端锐性成角阻止胃液下流，导致吻合口张力增大;(3)手工吻合时要注意“三等”原则：等边距、等针距、等周径;(4)使用吻合器前一定要先检查是否有钉子脱落，吻合激发时用力要适度，激发后退出吻合器主机时要缓慢旋转退出，防止撕裂吻合口; 退出主机后可通过贲门部切口或胃壁切口从内面检查吻合口的情况，见到胃切缘与食管切缘脱开可行手工修补;(5)完成吻合后胸胃要在纵隔内妥善固定，防止术后被复张的肺推挤或胃体悬挂于胸腔导致吻合口张力过大撕裂;(6)术毕要注意用稀释的碘液清洗胸腔，包括纵隔，清洗后将碘液吸尽，防止吻合口周围感染;(7)术前术后要注意营养支持治疗;(8)术后适量使用抗生素预防感染。

　　3.3 吻合口瘘的处理 颈部吻合口瘘相对容易处理，只需将颈部切口敞开，引流局部分泌物，可试进食半流质饮食，如果漏出不多，按小瘘处理，可继续进半流质，用纱布轻压颈部伤口减少食物漏出，静脉营养支持，每次餐后均予换药，减轻伤口水肿，促进愈合。此期间须放置鼻胃管抽吸胃液减压。如果瘘口较大，禁食，通过鼻肠管或空肠造瘘行肠内营养支持，适度静脉营养支持治疗，静脉点滴抗生素，伤口局部采用生理盐水内加甲硝唑或丁胺卡拉换药，半月后按小瘘处理。如果颈部瘘蔓延至纵隔及胸腔，需尽早进胸清除脓性液体及纤维隔，促使肺复张，安放上下两根胸管进行冲洗引流，颈部切口同时切开引流。

　　胸腔内吻合口瘘特别是高位吻合口瘘对患者威胁巨大。治疗分保守治疗和手术治疗两种，采取哪种治疗方案要根据患者发生瘘的早晚、瘘液的多少、患者的身体情况及胸片、CT、B超检查结果、患者的残胃、空肠、结肠是否适合做第二次手术等因素综合判断。(1)保守治疗：适合瘘口小，消化液漏出较少，或出现瘘较晚，胸片、CT、B超提示胸腔粘连明显、脓腔局限的患者。一旦确诊胸腔内吻合口瘘，须立即禁食，置放胃管胃肠减压，引流胃液，同时置放鼻肠管行肠内营养支持。患侧胸腔置放胸管引流胸腔内炎性坏死物质及积液。此即“三管疗法”。保证充分引流和对于瘘口较小的患者，少数外科医师选用带膜镍钛合金支架食管内置入以堵塞瘘口，结合胸腔引流、营养支持，也取得了较好的效果，是一条可选择的治疗途径。(2)手术治疗：适合早中期瘘，感染中毒症状较轻、瘘口较大、难以治愈的患者，患者残胃、空肠、结肠适宜消化道重建手术。瘘口较小，局部组织水肿较轻，可行瘘修补术，吻合口周围覆以大网膜可促进局部炎症吸收，瘘口愈合[5]。如瘘口较大，可将残胃部分切除，食管继续向上游离，重新吻合，原主动脉弓下吻合改为主动脉弓上吻合，主动脉弓上吻合改为颈部吻合。部分患者感染重，全身情况差，难以耐受较大手术，可行食管旷置，残胃切除，空肠造瘘，待患者病情好转后择期行结肠代食管术[6]。所有患者术后必须继续胃肠减压，保持胸腔引流管通畅，加强营养支持，根据药敏结果使用敏感抗生素，促进患者早日康复。

　　笔者认为：食管贲门癌手术过程中食管、胃的游离和吻合技巧是术后吻合口瘘发生的主要影响因素之一，感染和营养不良是导致吻合口瘘患者死亡的重要原因，三管疗法(胸管、胃管、营养管)与正确及时的再次手术是治疗吻合口瘘成功的关键措施。

　　【参考文献】

　　[1] 左中寅, 付庆林. 食管贲门癌术后吻合口瘘50例临床分析[J]. 医学信息手术学分册, 2007, 20(7): 617-618.

　　[2] Junemann RM, Awan MY, Khan ZM， et al.Anastomotic leakage post-esophagogastrectomy for esophageal carcinoma: retrospective analysis of predictive factors,management and influence on longterm survival in a high volume centre[J]. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 2005, 27(1): 3-7.

　　[3] 张 宁, 渠 倩, 渠 颖. 食管癌术后并发吻合口瘘的诊治体会[J]. 中国实用医药, 2009, 4(1): 73-74.

　　[4] Arnulf H, Holscher, Daniel V, et al. The prevention and management of perioperative complications[J].Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 2006, 20(5): 907-923.

　　[5] 成守初, 李光焱. 带蒂大网膜覆盖食管胃吻合口预防食管癌吻合口瘘的临床应用(附85例报告)[J]. 泸州医学院学报, 2008, 31(5): 527.

　　[6] 王其彰. 食管外科[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2005: 690-691.