预防性治疗降低老年开胸患者术后心血管系统并发症

　　作者：杨志广,邵国光,郭喜平,徐沛然　　作者单位：吉林大学第二医院胸外科，吉林 长春 130041

　　【摘要】目的探讨预防性治疗降低老年开胸患者术后心血管并发症的作用。方法 选择358例≥65岁老年开胸患者，根据其心血管系统检查结果分成A、B、C 3组，分别在手术前、中、后进行预防性治疗。另将186例未进行预防性治疗的≥65岁开胸患者设为对照组(D组)。统计分析患者术后发生心血管系统并发症情况。结果 心血管系统并发症根据种类的不同，发生的时间及发生率各不相同。既往有心血管疾病的患者(A+B组)，术后心血管系统并发症的发生率明显增高，严重程度也高(χ2=23.808，P<0.05)。术前经过积极治疗得到纠正的患者(B组)，术后心血管系统并发症明显降低(χ2=30.478，P<0.05)。未能够得到纠正的患者(A组)，术后心血管系统并发症明显增高，围手术期风险大(χ2=14.977，P<0.05)。预防性治疗的患者手术后心血管系统并发症发生率和严重程度明显降低。结论 预防性治疗可以明显降低老年患者开胸手术后心血管系统并发症的发生率和严重程度、降低死亡率。

　　【关键词】 预防性治疗,老年,心血管系统并发症

　　非心脏开胸手术，对患者的循环系统影响较重，尤其是老年患者，术后更容易出现心血管并发症，其发生率40%～64.5%〔1，2〕。对于心血管系统影响比较大的因素包括创伤、麻醉、疼痛及心理负担，其他因素有失血、乏氧、离子紊乱等〔3〕。尤其是高龄、既往有循环系统疾病的患者，开胸术后患者发生心血管并发症的几率、严重程度和死亡率明显增高。我科1998～2007年间对358例≥65岁老年患者进行了开胸手术，根据患者的具体情况，在手术前、手术中和手术后进行预防性干预，有效的减少了术后患者心血管并发症的发生率、死亡率。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组患者358例，男女比例为316∶42。年龄65～84岁，平均年龄73.6岁，其中≥75岁患者94例。手术术式：左侧开胸273例，右侧开胸85例。局部切除106例，肺叶切除162例(单肺叶切除141例，右肺中上叶和中下叶切除21例)，全肺切除42例(其中左全肺29例，右全肺13例)。食管手术68例，纵隔手术22例。255例术前心血管系统检查异常的患者：高血压89例(1级24例，2级47例，3级18例);心电图异常：心肌劳损42例，心肌缺血58例，室上性心动过速35例(房早、房扑24例，交界性心律3例，快速性房颤8例)，室性心动过速57例(室早45例，二联律/三联律6例，室速6例)，心动过缓7例，束支传导阻滞7例，陈旧心肌梗死3例。心功能Ⅱ级22例，心功能Ⅲ级4例。其中罹患≥2种疾病121例。

　　1.2 方法

　　术前常规进行心电图、心脏彩色超声、肝肾功能、血糖和离子、肺功能检查。必要时检查24 h动态心电、冠脉造影、动脉血气分析等。根据患者原发病进行相应的治疗，包括血压控制、血糖控制、气道管理、纠正心律失常等，并且注意患者的心理调适。术前确切评估患者的病情，制订适合患者病情和身体状态的手术术式，减少手术创伤和麻醉打击。术中应用有创动态监测患者的动脉压、静脉压，间断进行血气分析。术后对于患者常规监护48 h,必要时延长监护时间，吸氧，调整内环境。心血管系统常出现的并发症为心律失常(室上性心动过速、室性心动过速、窦性心动过缓)、血压不稳定、心功能衰竭等。手术前予洋地黄化，预防性应用抗心律失常药物和术后早期应用利尿剂等。对于已经出现的心血管并发症，常规进行治疗的同时，注意消除开胸手术的影响因素，如肺不张、切口疼痛等。255例术前检查异常的患者中，经过术前积极调整，到手术前未能够完全纠正的58例设定为A组，复查结果正常的197例患者设定为B组，将余下的103例术前检查无异常、无心血管系统病史的患者设定为C组，将我院1988～1998年间≥65岁开胸患者186例设为对照组(D组)。

　　2 结果

　　统计学分析表明，与C组比较，既往有心血管系统疾病的患者(A+B组)，术后心血管系统并发症的发生率明显增高，严重程度也高(χ2=23.808，P<0.05)。手术前经过积极治疗得到纠正的患者(B组)，术后心血管系统并发症明显降低(χ2=30.478，P<0.05)。未得到纠正的患者(A组)，术后心血管系统并发症明显增高，围手术期风险大(χ2=14.977，P<0.05)。与D组比较，经过预防性干预(A+B+C组)，能够降低患者心血管系统并发症的发生率及严重程度，减少死亡率(χ2=27.534，P<0.05)。

　　 4组患者手术后心血管并发症

　　3 讨 论

　　3.1 老年围手术期心血管并发症特点

　　开胸手术对于循环和呼吸系统的影响大。老年患者术前多罹患多种内科疾病，术后出现心血管并发症有以下特点：(1)发病率高。(2)复杂、严重：表现为多种疾病合并，可以是本系统多种疾病如多种心律失常同时发生，心律失常合并心功能不全，高血压合并心律失常;也可以合并其他系统疾病如脑性心梗、离子紊乱、糖尿病无痛性心梗等。(3)术后不同时间发生的并发症不同：手术的0～3 d以内，高血压、心律失常发生率最高〔4，5〕，而心功能不全多发生在手术后3～6 d,急性心肌梗死多发生在2～7 d以内〔6〕。(4)不典型-隐匿性高：糖尿病患者合并无痛性心肌梗死在早期(尤其是左胸切口的患者)，由于糖尿病神经病变、老年患者痛阈的提高、切口疼痛的掩盖，容易被忽略。患者出现卧位咳嗽、自觉发热、听诊呼吸音粗糙，往往是早期心功能不全的表现，这期间患者可以没有心率加快和肺内啰音的典型表现。而听诊出现湿啰音的时候，除外肺内感染的可能，一定要注意是否有肺水肿的发生。(5)难于纠正：患者手术后血压的调控和心肌缺血的治疗是比较容易的，但是心功能不全的调整尤其是一些顽固的心律失常，虽然经过积极调整，往往难于纠正。

　　3.2 围手术期预防性干预

　　针对老年患者术后心血管系统并发症的特点，笔者认为在围手术期进行预防性的干预，可以减少和减轻并发症的发生率和严重程度。应当做到：(1)细致了解患者的基础状态：包括身体素质、疾病种类和基础病，对于感染性疾病、衰竭的患者，尤其是合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病的患者，需要详尽了解患者的发病过程、诊疗经过和目前状态。(2)术前准备：除了对基础病的纠正，进行针对性的预防用药非常必要。有冠脉缺血的患者要给扩冠药物、营养心肌;有心律失常的患者在调整离子的同时，给抗心律失常药物;高血压患者将收缩压控制在125～140 mmHg之间，术晨含服降压药物;心功能不全的患者，给利尿剂和β阻断剂减轻心脏负担的同时，间断强心，术前行洋地黄化。(3)心理调整:患者在手术前会出现回避心理，越接近手术的时候，回避心理逐渐加重。尤其大部分患者手术前并没有手术意向，来不及进行心理角色的转换，手术后容易出现焦躁、紧张情绪，从而诱发或者加重原有的心血管并发症〔7，8〕。对患者进行心理调整是非常必要的，有利于患者调整好心理状态迎接手术，减少心理应激。(4)手术术式：不同的术式对于患者的心血管系统影响不同〔9〕，应该根据患者的病理病期，尤其是患者的身体状态，在手术术式的选择上，尽量减少患者的创伤。(5)麻醉控制：麻醉时间越长，对于患者的创伤越大。所以应该在安全的前提下尽量缩短麻醉时间。在麻醉过程中，应该注意患者的生命体征，包括动脉压、中心静脉压的监测，调控患者的血压，保证重要脏器的灌注，适当做动脉血气分析，间断膨肺，保证氧合。(6)术后管理：手术后的管理，尤其是预防性的进行干预，对于降低患者心血管并发症是十分关键的。①情绪的调理：老年患者手术后可能会出现大的情绪波动，而这种情绪对于心血管系统影响较大，应在医护工作中提前发现患者的心理情绪异常，积极干预，缓解患者的紧张、焦虑情绪，让患者从内心主动自觉的配合治疗。②内环境的稳定：包括血压、体温、离子、液体量等，其中要注意渗透压的调节。老年患者术后可以少量应用血管活性药物，保持血管的张力，而不是完全靠液体量维持血压。虽然输血对免疫功能有影响，但是对于低体重的老年患者，在失血量较少的情况下预防性输注能减少恶性心律失常、低血压的发生，增加手术的安全性。③胸外科专科内容：包括气道的管理，是否合并有肺不张、哮喘、心包积液等情况。本组曾有1例患者在左全肺切除后，出现顽固的室性期前收缩，形成二联律，将引流管外撤后室早消失。考虑引流管位置不当，触及心脏，导致心律失常。④预防性药物应用：应该注意老年人用药的特点：反应慢，反应弱，代谢慢〔10〕。预防应用包括：抗凝、解痉、利尿、强心、扩冠，笔者在手术后0～2 d之内间断应用强心药物，2～4 d之间加用利尿剂，可以明显降低手术后心律失常和心功能不全的发生。⑤术后镇痛，减少疼痛诱发心血管并发症的几率〔11〕。⑥术后患者活动，应该注意开始的时间、持续的时间和活动的强度，一旦出现疲乏、咳嗽、喘息，或者自觉发热，但是体温不高，则需要注意早期心功能不全的发生，控制患者的活动。⑦注意饮食调整：如饱食和便秘可以诱发心功能不全或者心肌梗死。⑧特殊处理：急性心肌梗死、恶性心律失常和心源性猝死等，一旦发生，死亡率极高，参照内科治疗的同时要兼顾胸科手术如胸腔渗出增多、咯血、切口渗血等。

　　【参考文献】

　　1 尹年太.普外及胸外术后并发症治疗〔M〕.郑州:河南医科大学出版社，1997：1067.

　　2 田辉，李林，胡国强.高龄肺癌患者围手术期心律失常234例临床分析〔J〕.中华外科杂志，2005;43(18)：12067.

　　3 胡艳君，魏安宁，续平，等.1 975例中老年患者麻醉手术后心脑肾血管事件特点及其原因分析〔J〕.重庆医学，2006;36(17)：15856.

　　4 张卫东，赵惠儒，李廷富，等.肺切除术后心律失常的临床分析〔J〕.中华胸心血管外科杂志，2000;16(4)：2089.

　　5 Asamura H.Early complications.Cardiac complications〔J〕.Chest Surg Clin N Am，1999;9(3)：527.

　　6 刘训宏.老年人施行非心脏手术后并发心肌梗塞15例临床分析〔J〕.南京医科大学学报，1995;15(2)：4456.

　　7 沈晓红，姜乾金.术前焦虑与术后心身康复的相关性及其心理社会影响因素〔J〕.中国临床心理学杂志，2003;11(3)：2013.

　　8 胡艳莉.心理干预对手术应激反应的影响〔J〕.现代中西医结合杂志，2004;13(21)：283940.

　　9 Amura H，Naruke T,Tsuchiva R,et al.What are the risk factors for arrhythmias after thoracic operation〔J〕.Thorac Cardiovasc Surg，1993;106(6):110410.

　　10 鹿怀兴.老年人对心血管系统药物的反应〔J〕.山东医药,1984;10:3940.

　　11 胡燕华，曹庆博，孙雪华，等.术后镇痛对冠心病患者心肌缺血的影响〔J〕.临床麻醉学杂志，2007;23(05):3857.