风湿性心脏病慢性房颤患者围术期血浆ANP和BNP水平变化

　　作者：丁青松,陈,鑫,肖立琼,石开虎,徐,明　　作者单位：南京市第一医院 心胸外科，江苏 南京

　　【摘要】 目的 动态观察风湿性心脏病(风心病)合并慢性房颤(CAF)患者血浆心钠肽(ANP)、脑钠肽(BNP)水平在心脏瓣膜置换围术期的变化，并探讨其临床意义。方法 30例CAF患者(CAF组)及10例窦性心律(SR)患者(对照组)按照美国纽约心脏病协会(NYHA)标准进行心功能分级，术前检查超声心动图并监测有创血流动力学参数，分别于术前,术毕,术后1、3、7d测定血浆ANP和BNP水平，分析术前ANP和BNP水平与心功能、左室射血分数(LVEF)等的关系，以及围手术期ANP、BNP水平的变化趋势。结果 (1)血浆ANP及BNP水平与术前心功能分级均呈正相关(分别为r=0.978，P<0.05;r=0.954，P<0.05)，与LVEF均呈负相关(分别为r=-0.866，P<0.05;r=-0.871，P<0.05)。(2)CAF组血浆ANP水平术毕较术前升高并达到峰值(P<0.05)，术后1d开始下降，术后3、7d逐渐恢复至接近术前水平，但仍高于对照组(P<0.05)。血浆BNP水平术毕急剧上升(P<0.05)，术后1d达峰值;术后3、7d较术后1d下降(P<0.05)，但仍高于术前水平(P<0.05)及对照组(P<0.05)。结论 ANP在CAF心功能损害及风心病CAF心脏瓣膜置换围术期是心肌的一种有效的代偿性保护物质;血浆BNP浓度能较敏感地反映心脏瓣膜置换术患者心功能状况，患者术前血浆BNP水平越高，其心功能越差;术后早期BNP水平升高，后期呈下降趋势。

　　【关键词】 风湿性心脏病;慢性房颤;心脏瓣膜置换术;心钠肽;脑钠肽;心功能

　　风湿性心脏瓣膜疾病(简称风心病)患者合并慢性房颤(CAF)是心脏外科常见的临床现象，CAF与该类疾病的发生、发展、并发症及预后均密切相关。临床上术前心功能评价一直沿用美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级标准，在一定程度上带有主观性而缺乏定量指标。近年来研究发现，心房利钠肽(atrial natriuretic peptide，ANP)、脑利钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)等神经内分泌激素水平在心血管疾病的诊断、治疗及预后评估等方面均有重要的临床价值，其在心力衰竭领域的研究与应用较为广泛，但在心律失常方面的研究却较少。我们的研究旨在探讨风心病CAF患者血浆ANP、BNP水平与术前心功能的关系，它们在围术期的变化规律及其临床价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择与分组

　　入选病例为2008年7月至10月在我院心胸血管外科因风心病施行心瓣膜置换手术的40例患者，排除合并高血压、糖尿病、心绞痛及慢性肾功能不全者。按有无CAF分为CAF组和窦性心律(SR)组。CAF组30例，其中男18例，女12例，年龄28～69岁，平均41.62岁;术前NYHA心功能分级Ⅰ级2例，Ⅱ级4例，Ⅲ级19例，Ⅳ级5例;术式种类：二尖瓣置换术(MVR)15例，主动脉瓣置换术(AVR)9例，二尖瓣加主动脉瓣置换术(DVR)6例。该组中有13例患者术前需利尿剂治疗。SR组10例，其中男7例，女3例，年龄33～67岁，平均43.15岁;术前NYHA心功能分级Ⅱ级4例，Ⅲ级6例;术式种类：MVR 7例，AVR 3例。该组中有3例术前需利尿剂治疗。

　　1.2 一般观察指标

　　患者入院后记录年龄、性别、心功能NYHA分级，术前行心电图、超声心动图等检查，测左心室射血分数(LVEF)。

　　1.3 血流动力学监测

　　两组均于心瓣膜置换术全麻插管前应用SwanGanz漂浮导管动态监测术前和术后的血流动力学指标，主要观察右房压(RAP)、肺毛细血管楔压(PCWP)等。

　　1.4 标本的采集和测定

　　两组在术前、术毕和术后1、3、7d各抽取肘静脉血6ml，每次平均分别注入含有EDTA和抑肽酶的抗凝管中混匀，4℃下3000r•min-1离心10min，血浆置-80℃保存集中待测。ANP测定采用放射免疫测定法(RIA)，BNP采用电化学发光法，均由我院放射免疫医学中心检测。

　　1.5 统计学处理

　　所有的计量数据均用x-±s表示。不同时点ANP或BNP比较用SNK方差分析;NYHA心功能分级、LVEF与ANP和BNP的关系用相关分析。数据用SPSS11.0软件包进行处理。

　　2 结 果

　　2.1 一般资料

　　两组患者术前一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。表1 两组患者的一般资料比较注：1mmHg=0.133kPa;LAD为左房内径，RAD为右房内径，LVEF为左室射血分数，RAP为右房压，PCWP为肺毛细血管楔压

　　2.2 CAF组术前ANP及BNP水平与NYHA心功能分级及LVEF的关系

　　CAF组术前血浆ANP、BNP水平随心功能级别增加而显著升高，且呈正相关(分别为r=0.978，P<0.05;r=0.954，P<0.05)，表明心功能越差，血浆ANP及BNP水平越高。ANP、BNP与LVEF呈负相关(分别为r=-0.866，P<0.05;r=-0.871，P<0.05)。表2 CAF患者术前ANP和BNP水平与心功能的关系(x-±s)pg•ml-1

　　NYHA心功能分级ANP水平BNP水平Ⅰ级51.28±8.95217.10±40.57Ⅱ级62.70±5.39270.67±73.00Ⅲ级70.34±9.941846.12±388.57Ⅳ级91.22±8.462896.27±468.68

　　2.3 两组围手术期不同时间点血浆ANP、BNP水平变化

　　术毕CAF组ANP水平与术前比较明显升高(P<0.05)，且已达峰值;术后1d下降，术后3、7d逐渐恢复至接近术前水平，但仍高于SR组(P<0.05)。术毕CAF组BNP浓度急剧上升(P<0.05)，术后1d 达峰值;术后3、7d较术后1d下降(P<0.05)，但仍高于术前水平(P<0.05)及SR组(P<0.05)。

　　3 讨 论

　　利钠肽(NP)家族是一类重要的心脏神经内分泌激素。ANP和BNP均为多肽物质，具有较强的舒张血管、降低外周血管阻力、拮抗肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS系统)、抑制交感神经活动、遏制血管平滑表3 围术期血浆ANP水平的变化与同组术前比较，*P<0.05;与SR组比较，△P<0.05表4 围术期血浆BNP水平的变化与同组术前比较，*P<0.05;CAF组与同组术后1d比较，#P<0.05;与SR组术后相同时间比较，△P<0.05

　　3 讨 论

　　利钠肽(NP)家族是一类重要的心脏神经内分泌激素。ANP和BNP均为多肽物质，具有较强的舒张血管、降低外周血管阻力、拮抗肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS系统)、抑制交感神经活动、遏制血管平滑肌生长及促进肾脏排钠利尿等作用。ANP和BNP由心室和心房细胞合成，当心脏负荷过重、心房牵张及心室壁张力增加或心脏扩大时，它们的合成分泌增加;抗利尿激素和儿茶酚胺类也对其分泌产生一定的影响;ANP和BNP还能反映心脏的功能状态[13]。心房颤动是临床最常见的心律失常之一。有研究表明，血浆ANP和BNP水平与房颤发生发展及心功能分级有一定的相关性[4]。

　　3.1 ANP和BNP与术前心功能的关系

　　本研究显示，CAF组血浆中ANP和BNP水平比SR组要高，与国外报道[5]一致;在CAF组中，患者NYHA心功能分级与ANP、BNP水平之间存在明显的正相关(分别为r=0.978，P<0.05;r=0.954，P<0.05)，血浆ANP浓度在心功能不同分级之间均有显著差异，而心功能Ⅲ、Ⅳ级者BNP水平比心功能Ⅰ、Ⅱ级者显著增高;同时LVEF与术前ANP、BNP水平有较强的负相关性[6]。故认为，在不同程度的心功能级别时，血浆ANP、BNP水平与病情密切相关，其中BNP的预测价值更大，心功能越差，血浆BNP水平越高。

　　3.2 围术期ANP水平变化趋势

　　通过检验血浆ANP水平，可判断CAF患者的心功能和手术对心脏的影响，还能反映RAAS系统的兴奋性[7]。本研究结果表明，术毕时ANP水平明显升高(P<0.05)，可能是麻醉、体外循环、手术损伤心肌组织以及应激、缺氧等因素协同作用刺激心房使ANP合成分泌相应性增加。这种变化一方面可以对抗和代偿血管紧张素(AG)Ⅱ、醛固酮(ALD)等RAAS系统兴奋所致引起的缩血管反应，减少心脏前后负荷，保持内环境的稳定;另一方面ANP能降低AG与受体的亲和力，减轻细胞内Ca2+超载[8]，拮抗AG对心肌的作用，使血管平滑肌松弛[9]，促进体外循环术后缺血心肌功能的恢复，有效防止组织的缺血再灌注损伤，减少严重心律失常的发生。因此，这一强有力的内源性循环激素的增加是围术期机体重要的保护性代偿反应，对维持心血管系统功能的稳定起着重要作用。此外，ANP能舒张肺动脉，降低肺动脉压，对肺动脉高压的形成起着重要的调节作用[10]。术后1、3、7d血浆ANP水平均逐渐下降，可能是由于换瓣术后血流动力学异常得到矫正、心功能有所改善及先前高浓度的ANP已代谢所致。

　　3.3 围术期BNP水平变化趋势

　　BNP的生理功能是通过与具有高度亲和力的靶细胞表面利钠肽受体(ANPRA)相互作用，激活鸟苷酸环化酶，进而生成环磷酸鸟苷(cGMP)，后者作为第二信使引发一系列生理学效应。本研究发现，术毕时CAF组BNP水平迅速上升，术后1d达峰值，显著高于术前水平，提示全身麻醉、体外循环、心脏手术损伤应激等因素同样导致了术后早期BNP的合成与分泌增加;术后3、7d BNP水平较前逐渐下降，但仍明显高于术前水平，与国外学者相关报道[11]类似。这一变化规律提示，心瓣膜置换术后早期BNP水平升高，后期BNP水平呈下降趋势。

　　本研究结果表明，风心病瓣膜病变合并CAF患者心功能状况较窦性心律患者明显下降。ANP在心房负荷过重或扩张时分泌增加，主要反映肺血管压力的变化;同时，作为一种活性多肽，在房颤、手术等应激状况下发挥了重要的代偿性保护作用。目前其相关人工合成产品已开始试用于临床[12]，但由于ANP的半衰期及作用时间较短，故临床应用受到限制。寻找高效、长效的心钠肽衍生物，才能充分实现其在风心病房颤等各类心功能损害治疗方面的实用价值。由于引起BNP释放的刺激因素是左室壁张力的改变和容量负荷改变，因此，BNP作为反映心室功能改变的指标更敏感、更具特异性，BNP水平变化能反映患者病情变化，且BNP的半衰期很短(22min)，可以比较准确地反映当时心室的负荷情况[13]。临床上心脏瓣膜病患者大多病程较长，且各类应激因素使其术后心功能较差，常规需要药物支持提高心功能。随着研究的进一步深入，检测血浆ANP水平可能为指导临床治疗改善心功能不全及预测预后提供依据。

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