107例双瓣置换手术临床分析

　　作者：谢永明,邵冲　　作者单位：苏州市立医院本部心胸外科，江苏 苏州 215002

　　【摘要】目的：回顾分析107例双瓣置换手术围手术期资料，探讨双瓣置换的围手术期临床特点。方法：手术在体外循环，中度低温情况下进行，其中保留二尖瓣及瓣下结构98例，左房折叠10例，二尖瓣成形82例，同时行冠脉旁路移植术(CABG) 5例。结果：105例患者康复出院，死亡2例，死因分别是低心排综合症及恶性心律失常。结论：双瓣膜置换是治疗瓣膜病变的有效手段，适当的手术时机，不断改进和提高体外循环技术，手术技巧，尽量保留瓣下结构，可降低手术风险，提高疗效。

　　【关键词】 心脏瓣膜疾病;心脏瓣膜假体置入;围手术期医护

　　Abstract：Objective:To review the experience of 107 cases with heart valve replacement from 2000 to 2007.Methods:All 107 cases were underwent heart valve replacement under hypothermia and cardiopulmonary bypass(CPB),98 cases underwent redo-valve replacement, 5 patients simultaneously received associated CABG for the serious coronary disease.Results:The 105 cases recovered and discharged.There were two cases death; the major causes of early death were ventricular arrhythmia,circulatory failure. Conclusion:Double valve replacement is an effective remedy for valve disease;correct perioperative management can significantly decreased operative complication and mortality rate.

　　Key words：Heart valve diseases;Heart valve prosthesis implantation;Perioperative care

　　2000年1月至2007年5月，我们共为107例施行了二尖瓣及主动脉瓣置换术，通过加强围手术期处理，收到发良好的效果，现将围手术期处理经验报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　研究对照107例，其中男69例，女38例.年龄23～72，平均(50.2±10.2)岁;风湿性瓣膜疾病100例，退行性瓣膜病7例，其中两尖瓣球囊扩张术后再手术12例，保留二尖瓣及瓣下结构100例，主动脉加宽1例，同时进行三尖瓣成形82例，左房折叠10例，冠状动脉旁路移植术5例，动脉导管结扎术1例。术后应用主动脉球囊反博术2例，死亡2例。

　　1.2 手术方法

　　静脉复合麻醉，气管插管。采用正中切口，建立体外循环，中度低温，通过上下腔静脉及主动脉根部插管，建立体外循环，6例通过股动脉插管。心肌保护采用4比1的冷血含钾心肌保护液，通过主动脉根部的冠状动脉开口进行直接或间断灌注或者通过冠状静脉窦进行持续逆行灌注。手术径路：二尖瓣采用经右房、右房间隔入路，主动脉瓣通过主动脉根部横形切口径路，二尖瓣置换时，常规保留后瓣或瓣下结构，部分病人保留全瓣，只有瓣膜钙化明显，实在无法保留的少数病例，才去除瓣叶及瓣下结构。保留瓣膜及人工瓣膜采用间断褥式缝合法，缝合瓣膜及瓣下结构。主动脉瓣置换尽可能置入大一号瓣膜，通过主动脉根部切口，采用间断褥式缝合，常规探查三尖瓣环，瓣环大时，采用改良DeVega成形或Kay成形三尖瓣。左房巨大时采用折叠缝合缩小左房。同期有5例有冠状动脉狭窄，采用内乳动脉及大隐静脉为冠状动脉做移植。

　　2 结果

　　早期成活105例。住院期间发生单独或合并的并发症15例，其中再次开胸止血2例，大量心包积液2例，恶性心律失常3例，肺部感染5例，低心排综合症2例，急性肾功能衰竭4例，上消化道出血1例。2例采用主动脉内气囊反搏(IABP)，死亡2例，死亡原因为低心排综合症及恶性心律失常。

　　3 讨论

　　双瓣膜置换手术在许多心血管外科属于常规手术。加强围术期处理，可减少死亡及并发症的发生。我国瓣膜疾病以风湿性病多见，同时合并其他疾病病人近年来逐渐增加。直接影响瓣膜手术预后的疾病有：冠心病、肾功能不全、高血压、糖尿病等，术前应明确诊断，积极处理相关疾病。

　　近年来，含氧血的心肌保护作用得到肯定[1，2]，临床应用效果良好，我们采用间断冠状动脉开口直接灌注或者冠状静脉窦连续灌注4比1的冷血心肌保护液.皆取得了较好的效果。

　　基础及临床研究已经证实，瓣膜及瓣膜下结构的保留可维护左心室功能[3～5]， 有利于术后恢复， 瓣膜狭窄粘连瓣叶增厚，不是保留瓣膜及瓣下构的禁忌症，我们采用褥式间断缝合与人工瓣膜一起缝合， 取得良好的效果。主动脉瓣置换尽可能置入大一号瓣膜，对小主动脉采用心包补片方式来拓宽主动脉根部，尽可能地减少跨瓣压差，有利于重塑左心室。在二尖瓣置换时，常规探查三尖瓣环，若瓣环明显扩大，应做成形术，一般做改良DeVega或Kay成形术，成形术后一般以能容下术者两到三指为准。

　　瓣膜术后早期常合并各种心律失常，常规置放临时起博器，因复跳后心率低于74次/min，及存在房室传导阻滞。这样可保证围手术期心率不会过慢，造成左室充盈过度。

　　对于曾经做过二尖瓣球囊扩张(PMBV)的病例，我们常规做瓣膜置换，因为风湿性心脏疾病是反复发作的，进展性的病变，有报道PMBV术后5年需再手术的发生率为27.7%。在手术中我们发现，二尖瓣经过PMBV后的病变均以交界处为重，这可能与球囊扩张主要作用于交界部位，局部损伤较重，局部炎症性反应较重有关。此类病人术后早期处理应重点维护生命体征的平稳和水电解质平衡，尤其应该注意维持血钾在正常偏高值(4.0～4.5 mmol/L)，对于同时有巨大左心室及球囊扩张后再次手术的病人，术后恶性心律失常发生率较高，需要维持较高的血钾水平(4.5～5.0 mmol/L)。同时加强呼吸道管理并且吸痰，使呼吸道雾化，减少肺部并发症。另外，此类病例大多病程时间较长，病情较重，手术难度大，手术时间长，因此手术时术者应争取缩短手术时间，避免过多分离心包粘连，手术中还应加强心肌保护，术后严密监护。

　　瓣膜病因主动脉病变造成冠状动脉灌注不足可导致心绞痛，往往不能通过无创检查来诊断冠心病，并且漏诊冠状动脉病变可使瓣膜置换手术的死亡率增加，故瓣膜置换术前应行冠状动脉造影检查，评价冠状动脉的形态及功能，明确冠状动脉狭窄部位和程度，为瓣膜置换术同时是否行冠状动脉脉搭桥提供可靠的依据。冠状动脉脉搭桥术可能会增加手术难度及风险，但若冠状动脉病变病人冠状动脉术中未得到适合的血管重建，对病人更将是致命的灾难。有资料表明，瓣膜置换同时搭桥井不增加死亡率[6，7]，我们对于有心电图ST-T改变及60岁以上的老年瓣膜置换病人，术前常规做冠状动脉造影，以了解冠状血管的供血情况。有5例病人存在明显冠状动脉病变，需做冠状动脉脉搭桥术。我们采用内乳动脉及大隐静脉做桥血管，行冠状动脉脉搭桥术。这样有利于患者术中的心肌保护及心脏的复跳成功及术后心肌功能的恢复，减少了因冠心病而带来的一系列术中、后并发症的发生。

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