胸腔镜手术治疗自发性气胸36 例临床分析
发表时间：2011-09-05 浏览次数：647次
作者：王辉斌,张振立,沈晖,史建安 作者单位：中信重型机械公司中心医院，河南 洛阳 471003)
【摘要】 目的：探讨电视胸腔镜手术(VATS)治疗自发性气胸的价值。方法：2002年4月-2008年12月，对36 例自发性气胸行VATS，做3个2 cm切口(一个置入镜头，另两个操作孔)，应用切割缝合器行肺大疱切除及胸膜固定术。结果：36 例手术均成功，无中转开胸。手术时间1.0～2.5 h，平均1.5 h。术中出血<60 mL。1 例漏气时间>4 d。术后住院时间4～10 d。36 例随访1～72个月，无复发。结论：胸腔镜手术是治疗自发性气胸的首选方法。
【关键词】 胸腔镜手术;自发性气胸;临床分析
自发性气胸的常规治疗是胸腔引流、开胸手术。近十几年来，电视辅助胸腔镜手术(VATS)已应用于外科的各个领域，成为胸部疾病诊断和治疗的一项微创外科新技术。2002年4月—2008年12月，我科应用VATS治疗自发性气胸36 例，均获成功，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组自发性气胸36 例，其中男28 例，女8 例。年龄15～76 岁。突发性胸痛伴咳嗽30 例，气急及胸闷11 例。原发性气胸27 例，其中首次8 例，≥2次19 例;继发性气胸9 例(包括肺结核康复期2 例，慢性阻塞性肺部疾病7 例)，其中首次1 例，≥2次8 例。均经常规胸片或CT诊断。左侧15 例，右侧19 例，双侧2 例。肺组织萎缩程度25%～90%，胸部CT发现肺大疱28 例，其中继发性气胸中7 例有多个肺大疱存在。
1.2 方法
全麻双腔管气管插管，健侧单肺通气，健侧卧位。常规于腋中线第6肋间做第1个2 cm观察孔，置入STORZE10 mm 30°胸腔镜探查。根据探查情况在胸腔镜下再做2个操作孔。对于直径<0.5 cm的Ⅰ型肺大疱，应用电凝棒(调低功率为20～30W)轻触其表面，使其固化并贴附在脏层胸膜表面;对于直径0.5～2.0 cm的Ⅰ型肺大疱，钳夹肺大疱基底部，将肺大疱提出切口外结扎;对于直径>2.0 cm肺大疱，应用切割缝合器(EndoGIA)切除。常规胸腔内注入生理盐水，胀肺无漏气，于观察孔放置胸腔闭式引流管，远端放入胸顶部，近胸壁3～5 cm处另开1个侧孔。36 例均行胸膜固定术(以20%碘伏纱布涂擦壁层胸膜)。2 例双侧气胸同期行VATS。术后48 h引流量<60 mL，无漏气，可拔除胸腔闭式引流管。复查胸片肺复张良好，可出院。
2 结 果
VATS均顺利完成，无中转开胸。完成肺大疱固化8 例，肺大疱结扎19 例，EndoGIA切除肺大疱26 例，手术时间1.0～2.5 h。拔胸腔引流管时间2～7 d。均未输血，1 例术后漏气4～5 d，为继发性气胸者，经胸腔引流管注入50%葡萄糖和20%碘伏液(1∶1)50 mL后经保守治疗自愈。36 例随访1～72个月，无切口或胸腔感染，无复发。
3 讨 论
应用VATS治疗自发性气胸既遵循了自发性气胸的治疗原则，又充分体现了手术治疗的优越性，已成为治疗自发性气胸的金标准。VATS应该按照一定的顺序探查，特别需要注意肺尖部、背段、叶间裂、肺底、脊柱旁、肺门和心包之间，以免遗漏。有时镜头进胸后，由于肺萎缩，漏气口已经关闭或隐蔽病变部位可能被遗漏，但肺表面却能发现覆盖的纤维膜，甚至肺表面有灰白色瘢痕性收缩以及周围有疱性气肿存在。尤其对Ⅰ期、Ⅱ期，若仔细寻找未发现肺大疱或漏气，应常规胀肺进行漏气试验。本组7 例Ⅰ期、Ⅱ期，虽然无肺大疱，但肺表面有瘢痕性收缩，周围有疱性气肿存在或肺与胸壁有部分粘连，松解后对肺部漏气都给予2道7号慕丝线结扎或缝扎，同时行胸膜固定术。胸膜固定术的关键是人工造成脏壁层胸膜的广泛粘连，消灭胸膜腔间隙，即使术后肺内再次形成肺大疱也不易破裂，不会造成再次气胸，达到防止远期复发的目的。胸膜固定术方法很多：胸腔内注入高渗糖、凝血酶或使用纱布摩擦胸膜等，我们使用20%碘伏纱布涂擦脏壁层胸膜，着重在胸顶和前后胸壁，效果良好。
常规VATS需要使用相当数量的内镜切割缝合器等一次性手术器械，费用高，我们采用肺大疱电凝固化等方法，不用或减少使用一次性手术器械，最大限度减少费用。肺大疱固化处理时一定要调低电凝棒功率(20～30W)，然后轻触肺大疱表面，镜下观察肺大疱萎缩变白贴附在脏层胸膜上即可，高功率长时间的烧灼会损坏正常的肺组织，甚至出现新的漏气创面。尤其是在固化叶间裂根部或肺门附近的难以切除的大疱时，该方法可避免血管损伤，而且实用[1]。
首次发生自发性气胸的手术指征一直是胸外科争论的问题。自发性气胸的主要治疗目的是恢复肺功能，消除病因，预防复发。既往虽然经穿刺或胸腔闭式引流等保守治疗即可好转，但因未能去除病因，复发率高。Andrivet等[2]认为1次发作后50%的患者会复发，2～3次发作后80%的患者会再复发。Schoenenberger等[3]认为气胸患者置管引流治疗后漏气时间>48 h者，约38%原发性气胸和52%继发性气胸需要手术治疗，因为保守治疗成功后，大约45%患者在7个月内复发而需要手术治疗。本组36 例中原发性气胸2次以上19 例，间隔时间在4～6个月，因此及早手术可切除肺大疱，消除基础病变，防止复发。我们认为以下患者应手术治疗：单侧反复发生气胸;首次经胸腔闭式引流后持续漏气7 d以上或肺不能完全复张;双侧自发性气胸，无论是否同时发生;巨大的肺大疱，压迫肺组织，严重影响呼吸功能;特殊人员，如飞行员、潜水员、长期离开医疗单位的旅行者，部分学生虽然首次发生气胸，为了今后不影响升学考试，经胸部CT证实有肺大疱存在，可以放宽手术指征。
术中胸腔闭式引流管放置于观察孔处，远端放置胸顶部，近胸壁3～5 cm处，另开一侧孔，是术后肺良好复张和胸腔内液体充分引流的保证，这样可将术侧胸腔气、液体充分引流出来，非常有利于术后肺良好复张并预防胸腔感染，避免上、下胸腔分别置胸腔引流管而造成患者的不便及痛苦。
总之，VATS手术治疗自发性气胸，效果可靠，创伤小，恢复快。我们根据肺大疱的情况采用固化等不同的方法，不用或减少一次性手术器械的使用，减少了费用;胸腔引流管独特的放置方法，减少了患者的痛苦，术后康复快，值得临床推广应用。
【参考文献】
[1]梁正，刘丹丹，沈祯云，等.电视胸腔镜手术在胸外科疾病中的应用[J].中国微创外科杂志，2002，2：302304.
[2]Andrivet P，Djedaini K，Teboul J L，et al.Spontaneous pneumothrax，Comparison of thoracic drainage vs immediate or delayed needle aspiration[J].Chest，1995，108：335339.
[3]Schoenenberger R A，Haefeli W E，Weiss P，et al.Timing of invasive proceduses in therapy for primary and secoday spontaneous pneumothorax[J].Arch Surg，1991，126：764766.
