COPD合并自发性气胸的外科治疗
发表时间：2011-08-10 浏览次数：556次
作者：姜正科,俞晓军,章胜伟,唐晓明,汤卫平 作者单位：311400 浙江省富阳市人民医院外科
【关键词】 COPD,自发性气胸,外科治疗
慢性阻塞性肺疾病(COPD)最常见的并发症是自发性气胸。由于COPD患者肺功能均有不同程度减退，一旦出现气胸，即使肺压缩不严重，症状也较重，需要及时处理。单行胸腔闭式引流，缓解率低且复发率高，常需要进一步手术治疗。本科2002年至2006年收治COPD合并自发性气胸35例，现分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组35例，其中男28例，女7例，年龄50～79岁(平均65.5岁);慢性支气管炎病史10年以下5例，10～20年14例，20年以上16例。COPD的诊断均符合中华医学会慢性阻塞性肺疾病诊治指南[1]。其中急性起病26例，临床表现为突然加重的呼吸困难、胸痛;慢性起病9例，表现为逐渐加重的胸闷气短、刺激性咳嗽。X线显示肺压缩<20% 4例 (11.4%)，20%～50% 16例 (45.7%)，>50% 15例(42.9%)。
1.2 治疗方法 35例均先行胸腔闭式引流，其中10例进一步行开胸手术。开胸手术，术前评估心肺功能。由于患侧肺压缩存在对通气功能测定造成影响，不能准确评价原有肺功能，因此以屏气试验做简单而有效的评估。10例手术者屏气试验结果：5例≥20s，15s≤3例<20s，2例<15s;心功能均≤3级。手术均采用标准后外侧第5或6肋切口，其中4例行肺大泡结扎、切除，漏口修补，6例行肺大泡折叠缝合，10例均同时行胸膜固定，术后常规放置闭式引流管。
2 结果
35例COPD合并自发性气胸中，单纯行胸腔闭式引流治疗后，11例未能缓解，缓解率68.6%，1年内复发9例(37.5%)。未能缓解11例中，10例作开胸手术治愈，另1例因严重感染和呼吸衰竭死亡。10例手术患者术后引流管拔除时间3～6d(平均4d)，住院8～15d(平均11d)，均痊愈出院，未再复发。
3 讨论
COPD是临床上比较常见的疾病，是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关[1]。其诊断主要依据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合评价。其中肺功能测定指标是金标准，以支气管舒张剂使用后FEV1/FVC<70%来定性不完全可逆性气流受限[2]。而自发性气胸是常见的并发症。COPD患者气胸发生的机制主要是肺内型肺大泡破裂，穿透脏层胸膜所致，亦有为表面肺大泡破裂。一般症状都比较重，由于肺功能储备不全，少量气胸即可造成严重呼吸衰竭;肺裂口自愈困难，漏气时间长，单纯闭式引流常难以奏效，多需手术修补，且易于复发。依据原有疾病史、突然加重的呼吸困难，加上胸部X线及CT表现可以作出诊断。但由于原发病的存在，症状及X线表现有时不典型，可对诊断造成困难，特别是巨大肺大泡，在X线上不易鉴别。此时盲目行胸穿或闭式引流，易造成医源性气胸，螺旋CT检查必不可少[3]。
COPD合并自发性气胸的治疗原则，是及时有效的缓解症状，防止复发。最常规的就是行胸腔闭式引流，有立竿见影的效果。但由于继发于COPD气胸固有的病变部位多，漏口大等特征，手术就成为了治疗的必要手段。虽然目前胸腔镜 手术(VATS)已得到广泛应用，但由于COPD合并气胸有其特征性(COPD肺大泡往往基底宽大，VATS不易切除;COPD肺大泡常多发，甚至弥漫性，VATS难以完成;COPD胸内慢性炎症或多次发作气胸、放置引流，胸腔内存在较多粘连;部分COPD肺功能减退明显，难以耐受单侧通气)，对于开胸手术仍是目前主要的手术方式之一[4]。
手术路径选择，有如下几种：(1)标准后外切口第5或6肋间，能提供较大手术视野;(2)前外侧切口，对胸壁机械性干扰小、不适感少，但显露差、分离粘连及止血相对困难;(3)腋下切口，适于病变局限上叶者。手术操作中几个关键步骤：(1)肺大泡结扎、切除或折叠缝合，尽可能消除病变，解除粘连以利复张，又要避免切除过多余肺，一般不做肺叶或肺段切除;(2)修补漏气目前方法较多，可采用自体壁层、脏层胸膜修补，牛包片修补，生物胶喷洒等;(3)胸膜固定，有胸腔注入硬化剂法和胸膜划痕法。往胸腔内放入硬化剂，一般多选用滑石粉[5]，促使炎症反应，形成粘连;胸膜划痕法：以纱布球摩擦壁层胸膜，至表面有细小渗血毛糙为止;壁层胸膜切除是形成胸膜粘连较可靠且永久的方法，一般局限于胸顶部的病变较适用，做胸顶胸膜切除，可以控制气胸复发[6]。
COPD合并自发性气胸一般多为老年患者，常合并其他冠心病、糖尿病、消化性溃疡等疾病，术前肺功能减退明显，愈合能力差，过于保守，不仅增加患者痛苦、延长住院时间，更易造成感染加重甚至引起心肺功能衰竭，失去手术时机，因此作者认为，只要心功能≤3级，肝肾功能允许，肺功能的指标可以放宽，手术还是相对安全的，且手术效果满意。
【参考文献】
1 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版). 中华呼吸和结核杂志，2007,30(1):8.
2 Celli BR,Macnee W,Committee M.Standard for the diagnosis and treatment of patients with COPD:a summary of the ATS/ERS position paper.Eur Respir J,2004,23:932.
3 王俊编.肺气肿的外科诊治.北京:人民卫生出版社，2000.102～103.
4 张敦华.胸膜固定术硬化剂的应用和机制.中华呼吸和结核杂志,2001,24(1):21～22.
5 顾恺时主编. 胸心外科手术学.上海:上海科学技术出版社,2003.765.
