利用小切口胸腔镜解剖肺叶及全肺切除术的应用
发表时间：2011-08-24 浏览次数：677次
作者：崔思平 作者单位：孟州市第二人民医院胸外科，河南 孟州
【摘要】 目的 探讨胸腔镜辅助小切口行肺叶及全肺切除的可行性。方法 全身麻醉下应用胸腔镜辅助6～8 cm的小切口，用胸腔镜器械及常规开胸腔器械在电视监视下及辅助小切口直视下对27例肺部病变的患者进行解剖肺叶或全肺切除，并观察其效果。结果 全组27例，其中肺癌18例，肺良性病变9例。行肺叶切除24例，全肺切除3例，除1例中转传统开胸手术、另1例老年肺癌患者肺叶切除术后第8天并发双肺感染因呼吸衰竭死亡外，其余均顺利康复。结论 对单纯肺部病变，在严格掌握适应证的基础上利用胸腔镜辅助小切口行解剖肺叶及全肺切除术是可行的。
【关键词】 胸腔镜,肺叶切除,肺切除术
20世纪90年代以来，由于有了高精光学技术，高清晰度摄像、显像系统，高技术内镜手术器械，胸腔镜外科得到了迅速发展。由于胸腔镜外科手术具有创伤小、患者疼痛轻、术后并发症少、恢复快及符合美容要求等优点，被越来越多的患者所接受。孟州市第二人民医院胸外科2000年7月至2006年12月在胸腔镜下行解剖肺叶切除24例，全肺切除3例，得到了较满意的近期效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
全组27例，男20例，女7例，年龄15～79岁，平均(53±3)岁，术后病理诊断：肺癌18例(其中鳞癌8例，腺癌6例，腺鳞癌3例，小细胞癌1例。按TNM分期[1]：Ia期2例，Ib期3例，Ⅱa期3例，Ⅱb期6例，IIIa期2例，IIIb期1例，Ⅳ期1例)，支气管扩张2例，肺结核瘤4例，结核性中叶肺不张2例，支气管异物1例(术前纤维支气管镜及CT等检查考虑为肺癌)。手术方式：左上肺叶切除6例，左下肺叶切除6例，右上肺叶切除6例，右中肺叶切除4例，右下肺叶切除2例，右全肺切除1例，左全肺切除2例。
1.2 操作方法
双腔气管插管，气管及静脉复合麻醉下，患者取健侧卧位，腋以下胸部垫高，常规消毒铺巾。开始单侧通气，以利术侧肺萎陷，可避免胸腔镜套管(Trocar)置入时损伤肺组织，同时可了解患者单肺通气时血氧分压的情况，作为判断能否耐受肺叶或全肺切除的参考指标。取腋中线第7或第8肋间1.5 cm切口作为胸腔镜观察口，手指探查有无胸膜黏连，如果有胸膜黏连，用手指或器械分离，然后置入胸腔镜套管，将热水浸泡预热或用灭菌王擦拭过镜头(防雾)的胸腔镜经该套管置入胸腔探查，以明确病变部位并确定治疗方案。另取腋下第4或第5肋间6～8 cm左右辅助小切口，应用胸腔镜器械及常规开胸器械在电视监视下及辅助小切口直视下进行解剖肺叶或全肺切除。肺血管用体外结推结器结扎、血管近端加缝扎的方法处理。支气管应用30 mm的残端闭合器处理。肺癌病例常规作淋巴结清扫，淋巴结清扫一般于肺叶或全肺切除后进行，肺门、叶间、隆突下及大血管旁淋巴结可在直视下清扫，上纵隔和下肺韧带旁淋巴结可在直视下及胸腔镜监视相结合下清扫。手术切除标本经小切口取出，取标本前小切口切开的组织缘再贴一切口胶纸保护，避免切口肿瘤细胞种植。蒸馏水冲洗胸腔，检查支气管残端有无漏气、术野有无出血，经胸腔镜观察口置入胸腔闭式引流管，清点器械敷料无误后关胸，完成手术。
1.3 结果
本组27例除1例左上肺癌因术中癌肿与肺动脉黏连较紧，分离时致肺动脉干血管损伤出血而中转传统开胸，用Prolene线缝合修补肺动脉干并予输血外，其余26例手术过程均顺利，未输血。18例肺癌病例均同时作淋巴结清扫。术后住院时间7～14 d,平均10.5 d。本组无手术切口感染，除1例小细胞肺癌老年患者于术后第7天并发双肺感染而后急性呼吸衰竭死亡外，其余均顺利康复出院。
2 讨论
随着高技术内镜器械的不断改进和手术经验的积累及操作技术的日臻熟练，胸腔镜手术适应证也在不断扩大，近年来已有胸腔镜肺门解剖切除术及全肺切除术的报道[2]，但胸腔镜解剖肺叶及全肺切除术手术适应证尚无统一标准。作者认为，绝大部分过去经传统开胸完成的肺叶、全肺切除的手术均可应用胸腔镜辅助小切口来完成。如手术中出现血管损伤引起难以控制的大出血或发现肺癌病例经辅助小切口清扫淋巴结有困难时应果断地中转开胸手术。胸膜腔广泛黏连、肺叶间裂发育不良或完全闭锁，直径大于6 cm的肺部肿瘤特别是中央型肺癌以及胸壁受癌肿浸润，肺门淋巴结肿大融合者，应慎用胸腔镜手术。有学者认为有放射治疗、化学治疗史者不宜应用胸腔镜手术[3]，但作者认为应视具体情况而定。
胸腔镜的第1个切口用于插入胸腔镜观察，一般选择腋中线第7～8肋间。因单纯经胸腔镜解剖血管风险较大，故一般在胸壁上作一辅助小切口，但切口选择根据各人习惯略有不同。作者选择腋后线沿第4或第5肋间(第5肋间最常用)向前作6～8 cm长的小切口，该切口对于肺门前后的解剖操作及肺血管的处理均较方便，而且如遇特殊情况需中转开胸时，可直接延长切口进行操作。
胸壁辅助小切口主要用于巨大肺大疱切除、肺叶切除术、全肺切除术等手术，辅助小切口的胸腔镜手术同样具备微创手术的特点[4]。合理使用小切口可显著扩大肺叶及全肺切除手术的适应证，胸腔镜术中有时难以发现肺实质病灶，经小切口手指可进入胸腔直接探查肺部病灶，有助于确定病灶位置。经小切口可在直视下用术者熟悉的常规手术器械和内镜器械配合使用，解剖肺血管及清扫淋巴结与开胸手术相近，因此更安全、可靠，容易掌握。同时小切口也便于切除标本的取出。经小切口采用结扎、缝扎的方法可以减少自动切割缝合器等一次性手术材料消耗，降低手术费用。
作者认为胸腔镜辅助小切口行肺叶及全肺切除是可行的，但由于病例数相对较少，还有待积累和总结更多的经验，进一步完善。随着手术经验的不断积累和手术技术的提高，手术适应证也会逐步扩大，胸腔镜解剖肺叶及全肺切除手术技术也会被进一步得到推广应用。
【参考文献】
[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2003：356-365.
[2]王 俊，李剑锋，张利华，等.胸腔镜辅以胸壁小切口的全肺切除术[J].中华胸心血管杂志，1998，14(2)：198-199.
[3]王 俊，陈鸿义，崔英杰，等.胸腔镜手术在肺癌诊断和治疗中的作用和地位[J].中华外科杂志，1996，34(1)：79-81.
[4]曲家骐，候维平，史宁江，等.胸腔镜外科临床应用体会[J].中华胸心血管外科杂志，1998，14(2)：193-195.
